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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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科技让艾滋病变“慢”

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摘要:今年月日是第个世界艾滋病日年全球发现首名艾滋病患者年国际科学委员会将艾滋病病毒命名为人体免疫缺损病毒年美籍华裔科学家何大一提出用种或种以上抗病毒药物联合治疗艾滋病即人们熟知的鸡尾酒疗法高效抗逆转录病毒治疗人类依靠医学科技进步新药研发等使艾滋病从唯恐避之不及的世纪瘟疫变成了慢性病从依赖进口到发现本土最佳年

科技让艾滋病变“慢”

今年12月1日是第29个世界艾滋病日。1981年,全球发现首名艾滋病患者;1986年,国际科学委员会将艾滋病病毒命名为人体免疫缺损病毒(HIV);1996年,美籍华裔科学家何大一提出用3种或3种以上抗病毒药物联合治疗艾滋病,即人们熟知的“鸡尾酒疗法”(高效抗逆转录病毒治疗)……人类依靠医学科技进步、新药研发等,使艾滋病从唯恐避之不及的“世纪瘟疫”变成了“慢性病”。

从依赖进口

到发现本土最佳

1989年,我国首次在吸毒人群中发现HIV感染者,当年便发现了146人。“这意味着艾滋病在中国已有了本土传播。”中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心主任吴尊友说,到1999年,我国艾滋病病毒感染者已超过20万人,其中艾滋病患者近1万人,进口药物高昂的价格、社会歧视等成了防艾难题。

面对严峻的形势,我国除了自2003年起出台“四免一关怀”政策外,还加快了国产仿制药的审批流程,国内药厂很快就生产出4种仿制药。“由于没有经验,临床完全按欧美国家推荐的3种配伍方案和剂量,出现了很多问题。”北京协和医院感染内科主任李太生说,很多患者服药后出现恶心、呕吐等副作用或耐药反应,导致依从性较差。

时值科技部组织开展艾滋病“十五”科技攻关,李太生团队领衔第一个全国多中心临床试验。课题组在全国14个中心,随机选取处在疾病不同进展阶段的197位患者,分成3组,随访1年。结果证明,国产艾滋病抗病毒药物的安全性和疗效与进口药物完全一致,随访所有患者未发生一起感染复发、新增感染或死亡,并发现欧美国家推荐的3种配伍方案中,2号方案和3号方案更适合国人,且国产药的费用仅为进口药的1/6,治疗费用从每月3000元降至500元。2006年10月,科技部宣布,我国科学家找到国产艾滋病抗病毒药物的最佳治疗方案。

“我在临床上观察到,服用2号司他夫定方案的患者,脂肪代谢异常导致脂肪转移一般在一年后出现,服用3号齐多夫定方案时,骨髓抑制往往在半年后出现。那么,如果先给患者用半年的2号方案,在副作用出现前换成3号方案,是不是可以降低一些副反应?”李太生在全国17家医疗机构随机选取517位初治患者,将他们随机分成3个治疗组。一组用2号方案,另一组用3号方案。治疗半年后,2号组患者再分组,一部分继续用2号方案,另一部分改为用3号方案,连续观察2年。对比结果显示,使用组合方案的患者,骨髓抑制的发生率下降了80%,脂肪异常分布几乎看不出来。

随后,从2010年至2013年,该治疗方案在全国4万多名艾滋病患者中推广使用,组合方案成为艾滋病抗病毒治疗的首选。

同时,李太生课题组还优化了治疗效果的检测方法。由于条件限制,常规的CD4+T细胞数和病毒载量检测只能在大医院进行,基层患者可及性差。课题组发现,血常规中的总淋巴计数与CD4+T细胞数呈一定比例,而CD8+T细胞激活亚群数量又与病毒载量呈正比,所以可以用价格20元的血常规检测代替近200元的CD4+T细胞数检测,用150元的CD8+T细胞激活亚群检测代替1200元的病毒载量检测,不仅降低费用,还可在县医院,乃至乡镇卫生院推广应用。

作为一名临床医生,首都医科大学附属北京地坛医院传染一科主任赵红心对此深有感触。她表示,从最初只能应用外周血淋巴细胞检测作为治疗的指标,到现在治疗前后免费的CD4+T细胞数检测以及一年至少一次的病毒载量检测。我国艾滋病病毒检测和治疗药物的使用不断发展并与国际接轨。

对于中国艾防取得的成绩,联合国艾滋病规划署信任执行主任西迪贝给予充分肯定,认为中国的艾防为发展中国家乃至全球做出榜样。

取消门槛

发现即治疗

国家卫生计生委公布的数据显示,我国艾滋病患者的病死率从2004年的10.6%下降到2015年的3.1%,母婴传播也从2004年的30%降低到2015年的6%,目前已有超过40万人接受了抗病毒治疗。

今年6月15日,国家卫生计生委发出通知,调整艾滋病免费抗病毒治疗标准,对于所有艾滋病病毒感染者和艾滋病患者,新标准均建议实施抗病毒治疗。“新标准意味着不再设置CD4细胞数这一门槛,实行发现即治疗。”国家卫生计生委艾滋病防治临床专家工作组组长、首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任张福杰说。

张福杰介绍,我国首次提出艾滋病免费抗病毒治疗标准是2008年出版的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》,当时提出的标准是CD4细胞数小于200个/立方毫米。2012年和2014年,该标准分别调整为CD4细胞数小于350个/立方毫米和500个/立方毫米,对于同时患有脑血管病、结核病、肿瘤以及一方是感染者的单阳家庭,则建议CD4细胞数超过500个/立方毫米应服药治疗。

“越来越多的研究表明,早期治疗不仅可使感染者获益,从公共卫生角度看,治疗覆盖率的增加也将对普通人群起到保护作用。”张福杰说,不过,虽然近些年我国艾滋病免费抗病毒治疗率大幅提升,但药物较为陈旧,目前美国有6类30多种药,而我国只有3类7种药。“最新的药也是美国2001年就已批准上市的。‘十三五’规划中提出增加抗病毒药物种类,但由于费用较高,目前很多新药仍难以进入国内。”

坚持治疗

有望获正常寿命

数据显示,我国艾滋病患者的年病死率从2003年的22.6%降至2014年的3.1%,艾滋病逐渐成了一种“慢性病”。“就像用胰岛素治疗糖尿病、用降压药控制高血压一样,艾滋病病毒感染者坚持抗病毒治疗,理想的话可以获得居民平均期望寿命。”吴尊友说。

但随着患者生存期延长,治疗10年以上的患者,可能出现心血管病变、肾脏损伤、恶性肿瘤等问题,“慢病时代”的艾滋病治疗同样面临考验。

“多学科协作提高患者治疗和生活质量是当务之急。”李太生说,自2002年开始,北京协和医院多学科团队探索出艾滋病个案护理管理模式:实验室、临床医生、专科护士,3支团队联合起来,将患者个体化用药、患者和家属的宣教、在知情同意的前提下收集科研数据等一系列工作有机整合起来,使艾滋病患者随访率达99%,无不明原因失访患者;患者服药依从性达99.2%,显着高于国际理想水平的95%;艾滋病治疗后的病毒完全抑制率达96%,患者的机会感染率由治疗前的34.7%降至1.8%,病死率低于0.3%,达世界领先水平。

北京协和医院内科护士李雁凌介绍,在该院,患者第一站到感染科门诊,治疗团队要和患者进行一两个小时的交谈,安抚患者焦虑绝望的情绪。“有可能的话,患者家属也参与谈话,沟通患者工作、家庭生活情况,交代用药注意事项,一起督促患者。”谈话结束,专科护士会跟进药物模拟训练,用焦虑抑郁量表做心理评估。此后的随诊一年4次,都会提前电话提醒预约,治疗期间也要打电话随访。“给患者温暖,建立信任关系,保证患者说的是真话。只要打开心扉愿意讲,依从性就不会太差。”

功能性治愈

路径正在探索中

进入新世纪,艾滋病防治出现一次重大转机。“柏林病人”布朗成为世界首位也是唯一公认的通过骨髓移植彻底被治愈的艾滋病患者,也是首位功能性治愈患者。他从1995年被查出感染上HIV之后,1996年便开始接受“鸡尾酒疗法”。2006年,他被发现患有白血病。化疗后他接受了两次具有CCR5基因缺陷的造血干细胞移植,并于2008年停止了抗病毒治疗。至今,布朗不但白血病没有复发,而且体内检测不到HIV。

首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任吴昊说,布朗体内的HIV被清除得益于移植的干细胞重建了他的免疫系统。但他的幸运难以复制,因为用来移植的干细胞不但需要组织配型成功,更须携带CCR5纯合基因突变,因此,几乎不可能找到合适的捐献者,很难在人群中推广。

不过,吴昊表示,这给科学家以新的启示,随着基因编辑新技术的出现,利用安全有效的基因编辑技术将外周血CD4+T细胞和造血干细胞CCR5基因敲除,并将细胞回输给HIV感染者,新产生的免疫细胞获得对HIV感染的抵抗力,重建正常的免疫系统,从而有可能实现功能性治愈的目标。

吴昊说,HIV感染极早期形成的病毒储藏库成为根治艾滋病的最大障碍,按照HIV储藏库的“流入流出”理论,消减HIV储藏库的方法只有两个:减少来源和诱导储藏库细胞或组织产生病毒流出储藏库。因此,免疫治疗在抗病毒治疗后时代被提上研究日程。“赶尽杀绝”策略是设法激活潜伏状态的HIV,将其赶出细胞,再联合抗病毒治疗或通过免疫清除机制杀灭新产生的病毒和被感染的细胞,逐步清除潜伏病毒,实现功能性治愈。研究显示,组蛋白去乙酰化酶抑制剂促进体内HIV由潜伏的部位产生出来,从而被清除。这正是找到潜在艾滋病治愈之路的第一步,其为从人体内根除HIV点燃了新希望。

吴尊友表示,功能性治愈研究策略已经开启深入探索阶段,研究人员一直在试图采取不同的互补方式,开发出一种能够根除艾滋病的综合策略,通过新技术增强患者的免疫系统,操纵CCR5基因,并破坏病毒储藏库本身等。“未来采用多种策略的联合治疗才是实现HIV功能性治愈的重要途径,正如10年前我们无法预测到今天的感染者寿命可以不受影响一样,我们也很难预测到具体哪一天可以找到根治艾滋病的方法,但是我们期盼那一天的到来。”

赵红心告诉记者,北京地坛医院没有一名医务人员因职业暴露感染艾滋病,而预防性用药的发明和使用起到了重要作用。“这也是科技发展给艾滋病防治带来的进步吧。”(生物谷Bioon.com)

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