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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

实习医生日记之—妊娠剧吐

刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

实习医生日记之猪蹄脚

组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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肺炎的这些细节,不得不知

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摘要:你了解肺炎吗在医学诊断中肺炎的诊治细节常常容易被混乱所以下文将总结几点容易被忽略的肺炎细节大家学学肺炎知识

  在我们的印象中,肺炎(尤其是社区获得性肺炎)患者应该是发热、咳嗽、咳痰,查血常规有wbc/n升高,胸片有明显改变等,诊断是容易的,但上篇文章我们介绍了肺炎的诊断是有排除标准的,所以不能再对肺炎的诊断掉以轻心。以下我们再总结几点临床上容易忽略的肺炎细节。

肺炎的这些细节,不得不知

肺炎的这些细节,不得不知

  1. 是胃肠炎,还是肺炎

  假设这样的病例,90岁老年男性,因“恶心、腹泻3天”来院,经过简单查体后,急诊认为是急性胃肠炎,收入消化科,入院后经过对症支持处理,消化道症状明显好转,第3天开始出现明显咳嗽、咳痰伴气促,拍胸片提示双下肺炎,动脉血气示有低氧血症(轻度),遂诊断为“肺炎”。这个时候有个问题要明确,患者入院时的恶心、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起,或一开始就是肺炎,只不过表现为不典型的消化道症状而已?如果是前者,那么入院后的肺炎则为医院获得性肺炎(hap),如果是后者,则为社区获得性肺炎(cap),鉴于hap与cap病原学等方面的不同,鉴别具有较大意义,虽然临床上可能都会用到同一种抗生素(比如三代头孢)。

  事实上,这样的例子在老年人中很常见。如果患者一开始就是cap,而我们按照胃肠炎来治疗,没有及时上抗生素,结果可能是致命的。尤其是患者无发热,查体在肺部听不到湿罗音,血常规提示wbc/n并无明显异常,且由于疏忽未做胸片(试想一下你会给一个以消化道症状为主、无呼吸道症状的患者开胸片检查吗?),做出正确的诊断并非那么容易。

  2. 肺炎患者血象一定高吗?

  很多老年性肺炎,或者重症肺炎,其血常规中wbc/n没有明显升高,而是正常甚至降低,这不仅不是感染轻微的表现,而可能病情严重的征象之一。这不是某个人的经验,而是集体的智慧认识。因为教科书和指南都有详细说明:cap的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10x109/l或<4x109/l,伴或不伴细胞核左移。wbc/n降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以,血象(这样的称呼其实是不规范的)不高不是排除肺炎的要素。

  事实上,血象的改变从来就不是诊断cap的必须项目。如下表,诊断cap时符合1、3是必须的,而第2条中仅需任意一项(包括临床症状、体征、血象)符合便可,所以cap患者的血象完全可以是正常和降低的。另外,患者可以无发热。

  

肺炎的这些细节,不得不知

  3. 肺炎治疗后,何时复查胸片?

  大多数cap患者在明确诊断并给予初始治疗后72小时临床症状改善,未再发热,咳嗽、咳痰症状缓解,复查血常规提示wbc/n明显降低或恢复正常,大家都很开心,这时候有人提出来要不要复查一个胸片,好的,查吧,第二天一看胸片结果,双肺渗出影较前增大了,这是怎么回事。有人翻开《内科学》,啊,书上清楚写着“cap患者经治疗后临床表现改善了,但x线影像病灶吸收较迟”。为什么会这样,如果我们再翻开《病理学》,就会知道典型的细菌性肺炎有充血水肿期(胸片显示片状分布的模糊阴影)、红色肝样变期(胸片可见大片致密阴影)、灰色肝样变期、溶解消散期(胸片恢复正常)四个自然过程期,但我们现在肺炎早期就开始了抗感染治疗,干预了疾病的自然经过,所以现在很难见到典型的上述四期病变过程,即便如此,这或许仍可解释为什么临床表现改善了而胸片仍在进展。

  所以,2016年版cap指南指出:大多数cap患者在初始治疗72h临床症状改善,而影像学改善滞后于临床症状。临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像,只有在临床表现持续存在或恶化时才复查胸片或胸部ct以确定肺部病灶变化。事实上,我们判断cap患者病情是否改善重在临床而非影像学改变。

  4. 听听cap患者的湿罗音

  仔细回想,是不是所有的cap患者我们都能听到肺部湿罗音?肯定不是的。我们要承认这点,并且应该在病程记录上有所体现。不要一提到患者是肺炎,就马上相应地打上“双肺可闻及湿罗音”,这是不客观的。

  从上述cap诊断指南(图表)来看,肺实变体征和(或)闻及湿罗音都不是诊断cap的必须项目(胸片改变才是),也就是说,患者是cap,但可能并无肺实变体征(如叩诊浊音),也未能闻及湿罗音。为什么会这样?答案在于肺炎的四个病理过程,理论上只有在溶解消散期才可闻及较明显湿罗音,但由于病理变化过程并非绝对界限,而且同一病变肺叶的不同部位也可呈现不同阶段的病变,还有我们可能早期就使用了抗生素等治疗,所以在cap病程中,我们是完全可能听不到肺部湿罗音。另外,我们在刚开始治疗时并无湿罗音,等治疗一段时间后,病情改善了,反而出现了湿罗音(溶解消散期),这是合理的,并非异常。

  以上是笔者经常在临床上遇到的问题,跟大家分享,希望大家留言讨论指正。

  参考文献

  1、内科学.第八版

  2、协和呼吸病学.第二版

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