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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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南京某高校学生热射病,未脱离危险!

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摘要:热射病导致的多器官功能障碍除直接热损伤外还继发于热损伤后的系统性炎症反应综合征和凝血功能障碍

  南京广播电视台微博今日18:53报道:

  最近,南京大学某高校大三学生张某跑步后,突然倒地不省人事;30岁小伙王某参加7公里马拉松比赛后突然趴地上,送医院后被诊断为“热射病”,目前仍未脱离危险。

南京某高校学生热射病,未脱离危险!

  为什么会是“热射病”?

  相信大家也都了解橙色预警的概念。但是这不仅仅代表气温升高,而是对中暑的警示!

  一

  中暑不能一概而论

  在大气温度升高(>32℃)、湿度较大(>60%)环境中,长时间工作或强体力劳动,又无充分的防暑降温措施时,缺乏对高热环境的适应能力者,极易发生中暑。此外,在室温较高、通风不良的环境中也易发生中暑。

  (看到微博新闻,小编更加担心暴晒下的环卫工人、建筑工人、交警等,感觉心里酸酸的。还有奔波在一线的急诊科医务人员:中暑的医生救治中暑的患者……)

  急诊科医生不会将中暑一概而论,不同的程度与患者的预后相关。临床上中暑可分成先兆中暑、轻度中暑及重度中暑:先兆中暑和轻度中暑只要给予补液盐口服,离开高温环境,适当降温,就能恢复正常;但对于重度中暑患者,如果不给予及时和有效的抢救处理,患者就有可能出现终身残疾或死亡。

  二

  谨防热射病!

  热射病为重症中暑,即在外界持续高温作用下,患者中心体温超过40℃,导致水电解质和酸碱平衡紊乱及循环衰竭。也有文献指出体温>42℃对细胞的直接损伤作用,引起广泛性器官功能障碍。

  患者临床表现为体温过高,行为异常或癫痫发作,谵妄、昏迷、瞳孔对称缩小,严重者可出现肺水肿、脑水肿、低血压、心律失常、心力衰竭、急性肾衰竭、dic、休克等,病情危重。其病死率可达40%~70%,即使接受icu治疗,其病死率仍高达63%。

  南京广播电视台微博报道的两名男青年可考虑劳力性热射病,也称之为重症运动性中暑。除外界环境处于高温之外,人体运动时肌肉也会产生大量的热超出身体所能散发出的热,从而使运动员体内处于一种过热的状态。

  微博并没有详细介绍两名男青年的具体病情,希望两位能早日脱离危险。小编从文献中找出热射病病例一份,给大家有感性的认识。

  病史简介

  42 岁,男性,啤酒厂搬运工。

  患者在炎热天气下连续搬运啤酒箱8h后出现意识不清伴高热,尿量逐渐减少、颜色加深。

  体格检查:昏迷状态,体温 42℃,心率 170/min,呼吸 30/min,血压 120/60 mmhg,全身多处可见瘀斑,双下肢肿胀明显。

  辅助检查:心肌酶升高,血肌酐值 273.3μmol/l,肝酶、胆红素升高(alt 764.3u/l,ast 704.2u/l,tb 162.8μmol/l, db 84.7μmol/l),血小板计数 29×10^9/l,纤维蛋白原 5.73g/l,肌酸激酶 18300u/l,同时合并血清肌红蛋白和尿肌红蛋白异常。

  由此可见,热射病并不等同于一般的中暑,其病情进展及病情凶险程度都远超出我们想象!

  三

  热射病患者不仅仅是脱水

  热射病常伴随多器官功能衰竭(mods),其病理生理学反应并非单纯热暴露直接损伤所致,而是继发于热损伤后的系统性炎症反应综合征(sirs)和凝血功能障碍,进而导致mods。

  此外,研究者根据临床病例抢救体会,总结出以下几点有关热射病合并mods的致病机制:

  1.高温导致循环衰竭引发主要脏器低灌注损伤;

  2.重度中暑导致机体高代谢状态,严重的消耗导致细胞死亡和器官衰竭;

  3.高温物理辐射导致机体巨噬细胞被激活,单核细胞释放炎症介质、血小板激活因子和细胞因子,最终引起全身自发性细胞损伤性炎症反应;

  4.高温对机体细胞的直接毒性损伤作用,具体表现在大脑和脊髓细胞的死亡,特别是小脑purkinje细胞死亡,肺血管内皮损伤,肌肉损伤,横纹肌溶解等。

  四

  热射病治疗堪称大抢救!

  目前热射病治疗的两大原则是: 早期诊断后迅速降温和各器官功能支持治疗。

  a. 降温治疗

  热射病患者的预后取决于核心体温的峰值以及高热持续的时间,立即进行全身降温可以显著提高患者的生存率。

  1. 体外降温:

  ① 浸泡降温法:对患者进行凉水或者冰水浸浴,年老体弱患者需谨慎;

  ② 冰袋降温法:通过将冰袋置于腋窝、腹股沟和颈部大血管处,来降低流过该部位的血液温度,从而降低体温;

  ③ 蒸发降温法:用医用乙醇或自来水擦拭患者皮肤,并加快空气流动可加快降温速度;

  2. 有创性降温法: 用冰生理盐水进行灌胃、冷盐水腹膜灌洗、膀胱冲洗等;

  3. 药物降温:应用氯丙嗪协助物理降温,用药过程中要密切观察血压变化情况,血压下降时应减慢滴速或停药。

  b. 器官功能支持治疗

  1.早期快速扩容、抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡,补液速度不宜过快,用量适宜,以免加重心脏负担,诱发心力衰竭;

  2.凝血功能紊乱,在补足凝血底物的基础上早期给予小剂量肝素或低分子肝素,防止 dic 的发生、发展;

  3.使用冰帽、脱水等方法降低颅内压、保护脑组织,防止脑水肿,及早促脑复苏;

  4.保持患者呼吸道通畅,并给予吸氧,呼吸功能不全时及时给予呼吸机辅助呼吸;

  5.应用保肝药物保护肝脏功能,对于高胆红素血症必要时可行血浆置换或吸附治疗;

  6.早期血液净化治疗,肾功能不全者给予持续血液滤过;

  7.应用抗炎药物治疗系统性炎症反应;

  8.早期营养支持治疗,鼻饲营养液,静脉补充能量;

  9.后期康复治疗,对于有可能遗留有神经系统后遗症的患者,可及早选择高压氧治疗。

  c. 热习服

  热习服,也称热适应,是指机体在长期反复的热作用下出现的一系列适应性反应, 表现为机体对热的反射性调节功能逐步完善,各种生理功能达到一个新水平,实现对热环境的适应。

  有研究指出,热习服可以降低军事训练中劳力型热射病的发生概率(没有热习服经验者需慎重)。

  d. 心理护理

  热射病也可导致心理状态的损伤,需予以重视。(热量消耗表现为轻度精神错乱或抑郁症;轻度中暑表现为中度精神错乱、定向障碍、抑郁症;重度中暑常出现癔病性行为、谵妄、癫痫、昏迷。)

中暑

胆红素热射病

常见症状:高热 干热无汗

并发症状:意识障碍 肾衰

相关检查:体温测量 血液电解质检查

推荐用药:3克清凉油

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  • 肚子难受的厉害,恶心,还吐是不是中暑了
  • 站着突然就头晕,像中暑一样,四肢无力跌
  • 在家会不会中暑?都有些什么症状呢?
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