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哪些危险因素让骨质疏松找上系统性红斑狼疮患者?

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摘要:系统性红斑狼疮合并骨质疏松,你了解吗?

  系统性红斑狼疮(sle)患者大多是年轻女性,病程较难预测,常常是病情缓解和病情活动交替出现。大多数sle患者不能耐受紫外线,常需避免日晒。临床工作中,我们发现其实sle合并骨质疏松并不少见。

  1999-2012年,英国frances等人开展了一项大规模研究,选取7332名sle患者和28079名健康对照组(两组在年龄和性别均匹配),发现sle患者骨质疏松的发病率较对照组增加2.53倍;与对照组一样,sle患者骨质疏松的重要危险因素也包括年龄、绝经后状态和低体重。此外,也有研究报道吸烟和过量饮酒也会引起骨量丢失。

  近年来,研究发现sle患者骨质疏松及骨折的发病率增加,这其中有多个因素共同作用。接下来,我们就从sle的全身炎症,血清学、代谢、内分泌、遗传因素以及药物不良反应等方面来深入了解sle相关骨量丢失。

  

哪些危险因素让骨质疏松找上系统性红斑狼疮患者?

  系统性炎症

  1999年,teichmann等人开展了一项关于绝经前期女性sle患者的研究,纳入研究对象均是近期诊断且未经治疗,发现患者体内骨形成的指标—血清骨钙素(osteocalcin,简称oc)水平减低,尿液中检测到骨吸收的代谢产物(cross-links excretion,简称ce)增多,提示sle疾病本身会影响骨代谢。

  michelle等人研究发现低c4水平能预测脊椎的骨量丢失,而低c4水平作为狼疮活动的一个重要指标,这提示系统性炎症在sle患者骨质病变中的作用。

  2014年,tracy等人在风湿病学杂志(the journal of rheumatology)上发表了一项研究,对125名中国女性sle患者随访5年,发现髋关节出现明显的骨量丢失,sle的疾病活动度(使用sledai评分)与sle骨量丢失明显相关,也支持系统性炎症促进sle骨量丢失的假说。

  sle的系统性炎症会增加破骨细胞骨吸收和减少成骨细胞骨形成,从而导致骨量丢失。sle病情活动时,血清肿瘤坏死因子(tnf)以及氧化低密度脂蛋白(ox-ldl)水平升高,激活t细胞可诱导产生核因子(rankl)和tnf的受体激活剂,rankl和tnf进一步促进破骨细胞分化和活性。另外,ox-ldl还可能通过抑制成骨细胞成熟而直接影响骨形成。

  有高达60%的sle患者在病程中可能合并狼疮肾炎,甚至发生肾功能不全。严重的肾衰竭患者会出现继发性甲状旁腺功能亢进,进而促进破骨细胞增多、骨质溶解,也会出现血清1,25-二羟维生素d水平下降,影响肠道钙吸收,引起骨量丢失。

  血清学指标

  有关sle自身抗体对骨代谢的研究较少,mok等人开展了一项关于中国绝经后女性sle患者的横断面研究,发现抗ro抗体阳性患者髋部骨量减低,抗sm抗体阳性的患者髋部骨量相对较高,考虑其原因可能是抗ro抗体阳性患者往往被建议在日常生活中避免日晒,进而导致骨量减少。

  另外,该研究认为抗dsdna抗体与sle骨质改变之间关系不大,有关sle骨质疏松与其他自身抗体之间的相关性仍需要进一步研究。

  代谢因素

  sle患者维生素d缺乏是引起骨质疏松的一个主要代谢因素。很多因素会导致sle患者缺乏维生素d,比如部分患者对光过敏、肾脏衰竭、疾病活动期、使用避光措施以及体内存在抗维生素d抗体等。

  内分泌因素

  众所周知,性激素对骨质有保护作用。sle患者和健康人群两组年龄和性别均匹配,与健康人群组相比,sle患者雌激素水平较高,雄激素水平减低,脱氢表雄酮(dhea)的水平也减低,而且疾病活动时dhea较缓解期更低。

  对大多数人来说,随着年龄增加,dhea水平逐渐减低导致骨量丢失,这也是老年人骨质疏松的原因之一。sle患者雄激素水平减低要比雌激素升高对骨代谢的作用更加明显,所以会出现骨量丢失,甚至骨质疏松。

  早在1997年,formiga 等人研究发现sle绝经前女性患者骨量丢失与dhea水平减低相关,这也为应用dhea治疗sle骨质疏松提供依据。

  遗传因素

  研究已发现携带fok-1 维生素d受体(vdr)ff基因型的sle患者血清维生素d水平要高于携带ff基因型的患者。因此,fok-1维生素d受体基因多态性可能与sle患者合并骨质疏松有关。

  2015年,荷兰jacobs等人发现fok-1 vdr ff基因型sle患者脊椎骨密度要高于携带ff和ff基因型。然而,fok-1 vdr基因型与髋关节骨密度变化没有明显的相关性,在随访5年后,发现三种基因型组患者腰椎和髋关节骨密度平均变化无明显差异。

  药物影响

  糖皮质激素在sle的治疗中应用较普遍,它对骨质的影响具有双面性:一方面糖皮质激素加重骨质疏松;另一方面,糖皮质激素又能抑制全身炎症反应对骨质的破坏作用。糖皮质激素治疗与骨量改变的纵向随访研究相对较少,有两项前瞻性研究认为sle合并骨质疏松多见于强的松服用剂量达7.5mg/d以上的患者,而低剂量强的松治疗的患者与骨质减少相关性不大。

  疾病活动会促进sle患者骨量丢失,因此,免疫抑制药物治疗尤为重要,一方面,能够减少疾病活动;另一方面,对于反复发作、慢性活动期需频繁或长期应用糖皮质激素的患者来说,免疫抑制药物的应用有助于减少糖皮质激素治疗的剂量和使用时间。然而,羟氯喹治疗sle对骨质的影响尚不确切。

  小结

  目前,sle治疗主要是抑制疾病活动、防治器官损害。但是,随着sle骨折风险增加,我们也应将骨健康作为sle治疗的重要目标。针对不同种族背景、自身抗体等与sle骨质疏松的发病仍需深入研究,糖皮质激素长期使用的安全剂量尚不统一,这也将成为今后的研究热点。

  参考文献:

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