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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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见证人类追求生理性降糖的里程碑

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摘要:外源性胰岛素承载着八十多年的历史辉煌她拯救了无数糖尿病患者的生命看今朝胰岛素大家族竞相争艳各显神通历数胰岛素风流且看刚刚在中国面世的长效胰岛素类似物诺和平自年加拿大学者班廷和贝斯特共同发现胰岛素并于次年将其应用于糖尿病临床治疗以来胰岛素制剂经历了一个有一

  外源性胰岛素承载着八十多年的历史辉煌,她拯救了无数糖尿病患者的生命。看今朝,胰岛素大家族竞相争艳,各显神通。历数胰岛素“风流”,且看刚刚在中国面世的长效胰岛素类似物——诺和平。

  自1921年加拿大学者班廷和贝斯特共同发现胰岛素,并于次年将其应用于糖尿病临床治疗以来,胰岛素制剂经历了一个有一个里程碑式的发展,使糖尿病患者的寿命和生活质量发生了根本性变化。胰岛素根据其来源和化学结构,可分为三大类:动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

  第一步:动物胰岛素吹响了拯救糖尿病患者生命的号角 在发现胰岛素以前,许多不幸患上1型糖尿病的患者是非常悲惨的,绝大多数患者在早期就死于酮症酸中毒。1921年胰岛素被发现以后,糖尿病的治疗有了突破性的进展。当时的动物胰岛素曾发挥过重要的作用。

  然而由于物种的不同,动物胰岛素在发挥降血糖的生理作用的同时,也出现了如免疫原性反应、效价低等问题。 第二步:人胰岛素让更多糖尿病患者的生命得以延长 上世纪70年代末,随着基因重组技术的出现,半合成和生物合成人胰岛素开始应用于临床。

  这些胰岛素与人胰岛素的分子结构相同,故其免疫原性弱,不含杂质且效价高,在很大程度上克服了动物胰岛素的缺点。但它在临床应用中仍存在一定缺陷,即难以很好地模拟人体生理胰岛素分泌模式。 第三步:胰岛素类似物,糖尿病治疗史上的一场革命 20世纪90年代初,为使外源性胰岛素更好地满足患者的生理性需要,胰岛素类似物应运而生。

  “诺和诺德”一直引领胰岛素研发技术的新潮流,并为不断完善胰岛素的生理性模式做出了巨大贡献,特别是新近在中国面世的长效胰岛素类似物——诺和平,在欧洲乃至全世界都勘称是一次划时代的革命,是糖尿病治疗的一个里程碑。

  2009年,诺和平与空客、奥迪等众多豪强竞逐,最终获得了欧洲最高级别创新技术奖。这种高创新、高技术产品势必为糖尿病患者带来新的希望,为胰岛素治疗开创了一个崭新的时代。新年伊始,记者走访了国内3位著名糖尿病专家,让他们来揭晓诺和诺德公司生产的最新产品——诺和平的独特优异性能吧。

  追求完美:人体生理性胰岛素分泌模式 据第四军医大学西京医院内分泌可姬秋和教授介绍,诺和诺德公司通过基因重组技术,改变人胰岛素的分子结构,开发了更符合人体基础胰岛素需求的长效胰岛素类似物——诺和平,其显著特点是:吸收变异性小、作用时间长,更好地模拟基础胰岛素分泌模式,能更好地满足糖尿病患者的基础胰岛素需求。

  揭秘长效胰岛素类似物——诺和平 诺和平作为新一代长效胰岛素类似物,是通过去除人胰岛素B链30位的苏氨酸,然后将14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到人胰岛素B链29位的赖氨酸残基上而形成。

  一方面,14碳脂肪酸链可使诺和平在皮下注射后形成双六聚体,显著增强在注射部位的自身聚合作用,从而延缓吸收。同时,14碳脂肪酸链可与皮下组织中白蛋白可逆性结合,进一步减慢了诺和平被吸收入学循环的速度。进入循环中愈98%的诺和平向周围靶组织中的分布,因此能有效地减少血糖波动,同时也进一步延长了其作用时间。

  控制基础血糖的理想选择 诺和平突出的特点是:作用时间长达24小时;皮下注射后吸收稳定,无明显吸收和作用峰值;制剂为澄清溶液,注射铅无须重新混匀;更符合胰岛素生理分泌模式,更好地满足基础胰岛素需求;治疗更加灵活、简便,增加了糖尿病患者依从性;可为患者带来持久、稳定的血糖控制效应 低血糖发生率低且减少体重增加 谈及胰岛素及胰岛素类似物的安全性,人们首先想到的是低血糖风险和体重增加。

  对关于诺和平的多项临床试验进行汇总后发现,无论对于1型还是2型糖尿病患者,与人胰岛素相比,诺和平在同等程度改善糖化血红蛋白的同时,能显著减少空腹血糖波动,进而减少低血糖的发生。而且重要的是,诺和平的夜间低血糖发生风险更低,有研究显示。仅为人胰岛素的1/2. 体重增加是胰岛素治疗的一个重要障碍。

  诺和平是一种基础胰岛素类似物,它可以在帮助患者安全达到血糖控制目标的同时获得更少的体重增加。 安全有效:一天只需一次,依从性好 据解放军总医院内分泌科母一明教授介绍;理想的长效胰岛素应能模拟正常人胰岛素基础分泌,在注射后持续少量释放,每天注射后持续少量释放,每天注射1次即可控制空腹血糖。

  诺和平是通过部分改变人胰岛素分子结构和药代动力学,从而更好地模拟基础胰岛素分泌。诺和平皮下注射后起效时间约1.5小时,可24小时保持相对恒定浓度,无明显峰值出现,1天注射1次即可持续有效控制血糖,这就大大地提高了患者的依从性。

  引领降糖新潮流在医疗过程中,患者依从性的好坏直接关系到糖尿病及其并发症的治疗、控制和预防。有研究表明,依从性好的患者死亡率明显低于依从性差的患者。提高患者对医嘱的依从性有利于提高糖尿病的治疗达标。影响患者依从性的因素很多,主要包括患者对疾病认识不足、不能坚持治疗、经济困难、医患交流不够、治疗方案过于复杂等。

  从治疗方案选择看,用药种类越多,治疗方法越复杂,患者的依从性就越差。糖尿病患者需长期联合用药或每日多次注射胰岛素,且用药时间严格(有的药物要餐前服,有的要餐后服,还有一些要求餐时服),这会让他们感觉很复杂,难以做到,因而依从性受到影响。

  诺和平在控制血糖方面具有很大优势,其良好依从性必将得到糖尿病患者的一致认可。诺和平1天只需1针,降糖效果优越,低血糖发生几率少,还能减少患者的体重增加,可谓“一石三鸟”。具体地说,注射诺和平后,药物吸引稳定,个体变异小,安全性高,无明显峰值出现,能较好地模拟生理基础胰岛素分泌;制剂为澄清溶液,注射前无须重新混匀;药效持久,每日注射1次作用可维持24小时;注射时间选择灵活(只要每天注射时间相对固定即可)。

  由此可见,若和平是有效控制血糖的利器,是引领降糖新潮流的风向标,是胰岛素治疗迈向生理性降糖的里程碑。 平稳降糖的“先锋官” 较小的个体内变异带来较低的血糖发生风险,也是提高患者依从性的必备条件。糖尿病慢性并发症的发生发展不仅与持续性高血糖有关,而且与血糖的波动密切相关。理想的血糖控制方案应该是:在降低血糖平均水平的同时也减少血糖的波动。

  血糖波动对患者有着严重的危害,也是患者治疗过程中发挥之不去的“阴影”,势必降低患者的依从性和长期使用的信心。因此,在选择降糖药物时,除了有降低血糖波动的影响。

  诺和平特有的作用方式使其降糖作用平稳且持久,无明显血药峰值,个体内变异性小,可谓是平稳降糖“先锋官”,与其他基础胰岛素相比,在有效控制血糖的同时,其低血糖事件的风险更低,早期使用可使患者极大获益。

  肥胖患者的“定心丸” 胰岛素治疗引起的体重增加不仅削弱了糖尿病患者使用胰岛素治疗的意愿,同时,治疗引起的体重增加还与心血管疾病的不良格局相关。这样的担心常常成为初始胰岛素治疗的障碍,对于肥胖或超重的2型糖尿病患者尤甚。

  更好地模拟内源性胰岛素分泌,达到更可预测的血糖控制同时减少体重增加,只有诺和平可以给糖尿病患者提高这样一种更易接受的,理想治疗方法,可以说是给了肥胖或超重的2型糖尿病患者一颗“定心丸”。

  独领风骚:一种可以减少体重增加的胰岛素 广州中山大学附属第二医院内分泌科李焱教授认为,胰岛素治疗方案越近似模拟正常胰岛素细胞功能,糖尿病患者体重增加的风险就越小。与多次胰岛素注射相比,使用诺和平可以减少体重增加的风险。

  诺和平体重优势的作用机制尚不完全清楚,目前多数学者的观点是:1降低低血糖风险,减少防御性进食;2改变胰岛素在肝脏和外周组织的分布;3快速增加脑组织胰岛素浓度,抑制食欲。那么诺和平究竟为什么会减少体重增加呢?

  与白蛋白相结合的特性 诺和平与白蛋白结合的特性有助于恢复正常的肝脏/外周胰岛素梯度。与白蛋白结合后,诺和平通过血液循环先“抵达”肝脏,从而使诺和平的作用更接近于生理性胰岛素的作用特点,避免周围组织过度胰岛素化,因此减少了外周脂肪合成,从而避免了像其他胰岛素那样引起体重增加。

  同时,诺和平主要主要于肝组织(而其他胰岛素主要作用于外周组织),对肝脏葡萄糖输出有抑制作用,并使肝糖原的合成增加,从而实现良好的血糖控制,减少体重增加的倾向。

  通过中枢神经血糖抑制食欲 研究发现,诺和平在大脑中的胰岛素信号传导作用是增强的。这与诺和平结构上附带的脂肪酸侧链有关。诺和平的脂肪酸侧链可以使其更易于进入脑脊液中,从而增加大脑中诺和平的浓度。这一发现提示:诺和平可能作用于中枢神经系统,通过调节食欲,起到预防体重增加的作用。

  降糖作用的可预测性 与其他胰岛素制剂相比,诺和平的药代动力学和药效动力学曲线表现出更一致的降血糖作用,同时也表现出更低的低血糖发生风险。

  这种一致性使得患者可以减少为避免发生低血糖而产生的防御性进食,也就是减少与体重增加相关的防御性零食的摄入,从而有效地避免体重增加。研究结果表明,诺和平作用的稳定性和可预测性,也在一定程度上对减少体重增加有所贡献。

(实习编辑:张丽娟)

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