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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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糖皮质激素引起糖代谢紊乱

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摘要:糖皮质激素因其多重生物学效应被广泛应用于临床多种疾病的治疗然而我们在肯定激素治疗作用的同时也不能忽视由此带来的一些副作用糖代谢紊乱便是其中之一应当引起临床各科医生尤其是非内分泌科医生的关注典型病例前不久笔者收治了一位来自北京的特殊糖尿病人患者女性岁一年前单

  糖皮质激素因其多重生物学效应被广泛应用于临床多种疾病的治疗。然而,我们在肯定激素治疗作用的同时,也不能忽视由此带来的一些副作用,糖代谢紊乱便是其中之一,应当引起临床各科医生,尤其是非内分泌科医生的关注。

  典型病例  前不久,笔者收治了一位来自北京的特殊糖尿病人。患者女性,60岁,一年前单位查体确诊有糖尿病,当时血糖(包括空腹及餐后)只是轻度升高,经过饮食控制及小剂量口服降糖药治疗,血糖控制良好。

  半年前,因口腔、眼睛以及全身皮肤干燥,被北京某大医院诊断为“干燥综合征”,并给予糖皮质激素治疗,半个月以后,患者口、眼干燥等自觉症状明显缓解,但血糖比以前显著升高,尤其是中午前后到晚上睡前这一段时间尤为明显,而空腹血糖基本正常。

  患者全天血糖波动较大,时有低血糖发生(常常出现在上半夜),先后采用过“早晚餐前注射预混胰岛素联合口服降糖药”、“三餐前注射超短效胰岛素(或短效胰岛素)联合口服降糖药”等治疗方案,效果均不甚理想。

  入住我院以后,我们通过全天候动态血糖监测,摸清了其全天血糖变化的规律,同时根据患者激素的用药时间及药代学特点,拟定了相应的降糖治疗方案,病人血糖很快就得到有效地控制。

  糖皮质激素缘何会使血糖升高?   上面这位糖尿病患者在服用激素前,只需小剂量口服降糖药便可使血糖得到满意控制,而在服用糖皮质激素以后,血糖显著升高、失控,显然,病人血糖这种变化与服用糖皮质激素有很大关系。

  那么,激素为什么会导致血糖升高呢?   这是因为糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素,可以增强肝脏中的糖原异生,促进肝糖原分解,抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,从而导致血糖升高。

  糖皮质激素对不同个体造成的血糖影响不尽相同,一般说来,老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖调节异常者受影响较大,这是由于这部分人群或有胰岛功能下降或存在胰岛素抵抗的缘故。

  类固醇性高血糖病人的临床特点  糖皮质激素引起的血糖升高变化与激素的药效作用时间是一致的,主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。

  由于糖皮质激素通常是在上午8点服用,因此,这种病人的空腹血糖很少或基本不受影响,受影响比较明显的是午餐前后一直到晚餐后(或睡前)这一时段的血糖(主要是基础血糖)。

  一般说来,糖皮质激素对血糖的影响是短暂并且可逆的,并且,随着激素用量的增加或减少,血糖也相应地升高或降低。有人监测隔天服用一次强的松的患者的血糖发现,在使用强的松的当天下午,血糖升高,但过了一整天后(没用强的松),血糖水平又恢复了正常。

  如何诊断类固醇性糖尿病?   本病诊断并不困难。既往无糖尿病史,在运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高,同时达到糖尿病标准者即可诊断为“类固醇性糖尿病”。

  有些患者原先没有明确的糖尿病病史,在使用糖皮质激素过程中出现典型糖尿病症状或化验时才发现血糖升高,临床对这类患者糖尿病类型的确认比较困难,但如果患者停用激素后血糖能够恢复正常,则支持“类固醇性糖尿病”的诊断。

  前面提到的那位女性患者原本就患有2型糖尿病,不过是由于服用了糖皮质激素以后,使其糖代谢紊乱进一步加重而已。

  怎样治疗糖皮质激素引起的高血糖?   对于激素导致的血糖升高,首先应根据原发病的需要,考虑能否将糖皮质激素减量或者停用。另外,与1型和2型糖尿病一样,饮食和运动治疗同样也适合于类固醇性糖尿病患者。

  如果单纯非药物治疗血糖控制不佳,应及时给予药物干预。目前临床所用的各类口服降糖药都可用于类固醇性糖尿病患者。具体选用时还要综合参考患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及并发症等多重因素。

  噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,针对类固醇糖尿病的主要发病机制,能够显著改善胰岛素抵抗,但其发挥作用比较慢,因此,那些只短期运用糖皮质激素的患者不宜选用此药物,而对于长期糖皮质激素治疗者不失为不错的选择。

  对于血糖较高、不适合用口服降糖药治疗以及有严重并发症的患者,胰岛素仍是首选治疗方式。临床医师可以根据患者不同时点的血糖水平制定相应的个体化的胰岛素治疗方案。

  前面提到的那位病人,我们根据其激素的用药时间(上午8点)以及全天血糖谱的检测结果,采取每天上午九点注射中效胰岛素(NPH),同时配合口服降糖药:二甲双胍0.5,3次/日;拜糖平50毫克,3次/日。病人全天血糖很快得到平稳控制,而且夜间也未再发生低血糖。

  长期使用激素的病人应注意的有关问题  1)严格掌握使用激素的指征,坚决杜绝滥用激素的现象。  2)在病人开始激素治疗之前和激素治疗期间要注意检测血糖,以了解应用激素后对病人血糖的影响。需要注意的是,不同的剂型、不同的给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同,故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同,例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主。因此,为避免漏诊,应进行全天候、多时点血糖监测。

  3)在拟定降糖治疗方案时,要充分考虑激素起效的时间及高峰期,科学安排三餐降糖药物的剂量。对于早晨服用激素的患者,降糖药的剂量安排通常是:中餐的药量>晚餐的药量>早餐的药量。

  4)由于激素所致的高血糖常常会随着激素的减量而下降,因此,需要注意及时监测血糖并及时调整降糖药的用量,以防止低血糖的发生。

  上面涉及的都是血糖方面的问题,事实上,服用激素的患者需要注意的问题远不止这些,还包括胃黏膜的保护、骨质疏松的预防等等,在此不再赘述。

  类固醇性糖尿病在发病原因、临床特征以及治疗策略等方面与1、2型糖尿病有所不同,只有熟悉和掌握这方面的知识,合理用药,才能有效地消除糖皮质激素对病人血糖的影响。

(实习编辑:黄丽芳)

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