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实习医生日记之顽固失眠

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滤泡型甲状腺乳头状癌 ≠ 癌症?不是你想的那样

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摘要:滤泡型甲状腺乳头状癌癌症

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,发病率逐年上升,甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,占所有甲状腺癌的 70% 以上。

是真的吗?滤泡型甲状腺乳头状癌≠癌症

匹兹堡大学医学院的 yuri e. nikiforov 在 4 月 14 日 jama oncology 杂志上发表了一项对非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma,efvptc)的研究。

一时间,转爆朋友圈的「滤泡型甲状腺乳头状癌从此不再被认定成癌症」、「甲状腺乳头状癌不是癌症了吗?」是真的吗?
让我们再系统的回顾一下这个研究。

表为研究的概况

滤泡型甲状腺乳头状癌 ≠ 癌症?不是你想的那样

研究中,对 109 例非浸润性 efvptc 随访的 10~26 年间,患者均获得无病生存。而浸润性 efvptc 患者则出现了复发和进展,其中 5 例远处转移,2 例死亡。

研究者提出,可以认为非浸润性 efvptc 患者的预后良好。建议将非浸润性 efvptc 重命名为「具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤(noninvasive follicular thyroidneoplasm with papillary-like nuclear features, niftp)」。

可以看到,niftp 这个称呼中不再含有「癌」这个字。非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌建议从「癌」字典中移除。
但是,注意 niftp 的两个关键词:「encapsulated,包膜内」、「noninvasive,非浸润性 」。

也就是——只有非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌才是研究所指的「安全范围」,本研究中,浸润性 包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌是有 12% 复发的。

niftp 到底是什么

大家要注意 niftp 的两个关键词「encapsulated,包膜内」、「noninvasive,非浸润性 」。

根据 who 甲状腺肿瘤组织学分类,甲状腺上皮癌可分为乳头状癌(60%~70%)、滤泡状癌(20%)、髓样癌(10%~15%)、未分化癌(<5%)。

甲状腺乳头状癌(ptc)是最常见的甲状腺癌,包括了包膜型(3.4~13.7%)、微小型、滤泡型(3%~11.4%)、高细胞型、弥漫硬化型等多个组织学亚型。

滤泡型甲状腺乳头状癌(fvptc)与经典型甲状腺乳头状癌(cptc),过去多依赖石蜡病理结果分为甲状腺经典型乳头状癌组、滤泡型乳头状癌组、同一患者两种亚型肿瘤伴发的混合组,fvptc 患者进一步分为非包膜内型及包膜内型(efvptc)。

niftp 的病理诊断标准

研究中,建议通过核评分可对 niftp 进行准确诊断。

如下是病理诊断标准:

滤泡型甲状腺乳头状癌 ≠ 癌症?不是你想的那样

1.  包膜边界清楚,与周围甲状腺组织有清楚的界限

2.  滤泡性生长,30% 生长方式为实性/梁状/岛状生长,乳头结构<1%,无砂砾体

3. 核评分 2~3

符合以下每个 1 分 

(1)大小和形状:核增大 / 重叠 / 拥挤,核拉长
(2)核膜不规则:轮廓不规则、核沟、假包涵体
(3)染色质特征:染色质边聚、核透明 / 毛玻璃样核

4. 无血管或包膜浸润

5. 无肿瘤坏死

6. 核分裂活性低:< 3/10 hpf(400×)

研究者认为,如果 niftp 符合诊断,在诊断后的 15 年内肿瘤复发率可能< 1%。降低癌症分级,可以让患者不必接受甲状腺切除术、放射性碘治疗等过度治疗,减少并发症和医疗花费。

浸润性和非浸润性的 efvptc 的鉴别存在难度

1. 超声检查

超声检查是临床评估甲状腺结节的重要基石,也在甲状腺肿瘤定性、定位、定量诊断发挥独到优势。理论上来说,超声科医生可以通过「砂砾样微钙化」、「包膜、边缘光滑」在声像上识别 niftp,实际中难度大。

2. 细针穿刺病理

由于细胞核结构相同,细针抽吸活检无法鉴别两者。

niftp  的细胞学形态与其他良性和滤泡性肿瘤有重叠;部分浸润性病灶内只有局部具备 ptc 的核型特征,常出现在靠近肿瘤包膜的位置,位于肿瘤中心的细胞核可能接近正常,而穿刺取样往往位于肿瘤的中心。

因此,浸润性和非浸润性的 efvptc 对于临床医生的要求更高,需要将超声特征和细胞学结果结合起来进行鉴别,而诊断的偏差,治疗的结局就大大不同了。

争议和讨论

的确,niftp 有良性病变的生物学行为,这样一个不含「癌」的术语,可以有效地降低患者的焦虑程度和过度治疗的可能。

nvptc 改名为 niftp 之后,将大大降低甲状腺癌的发生率。让我们看看丁香园站友的看法。

@wq_96031980:作者是有感于包裹性滤泡亚型乳头状癌(efvptc)生物学行为相对惰性、而临床治疗却大部分还是按照经典的甲状腺癌来处理,因此作者认为有必要对此进行「纠偏」。

原来是把甲状腺包裹性滤泡亚型乳头状癌中那些无浸润者单独列出来,对其处理可以采取腺叶切除;而对于那些浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌,则还是老办法处理!举例说来:严打期间,对于小偷小摸和杀人犯的处理一致,一概发配北大荒!后来发现发配北大荒的罪犯中有些并无太大罪恶,因此重新研究、并制定标准后,将小偷小摸者筛选出来,处以拘留半月、以观后效的惩罚即可!

@qxbgx:这篇文章的作者大多数是 who 内分泌专家组成员。这个名字一定会出现在下版的 who 内分泌肿瘤分类中。

昨天跟 ucla 的病理医生们讨论后,现在认为对于病理诊断来说,常规的细针穿刺细胞学和冰冻是无法解决诊断问题的,这个可能涉及到比较大的诊疗流程改动。在美国现阶段甲状腺结节标准流程是细针穿刺为首先的步骤,然后再决定后续诊疗方案(白塞斯塔甲状腺细针穿刺细胞学诊断系统及对应的外科处理原则)。因为细针穿刺细胞学无法判定包膜的完整性,而且冰冻的话会破坏原有结构。确诊最好的方法还是常规固定后全部取材,确定肯定没有包膜侵犯才能确诊。所以如果 who 采用的话,对 b 超检查,外科处理原则以及手术方式将产生重大影响。但是对患者来说是受益良多的。

@london:由于正式文献如 who 肿瘤分类和国内还缺乏相关指南,所以目前工作中还暂时不要使用这种叫法和诊断。因为一旦出现纠纷,你没有过硬的依据来佐证你的诊断。诊断时一定要严谨和证据充分,有明确的大体观察,充分取材和阅片。检查有无包膜和血管侵犯或浸润。

编辑: 张莹

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