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实习医生日记之顽固失眠

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挑战心电图:这是哪种起搏模式?

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摘要:岁男性因头晕至急诊就诊患者有缺血性心脏病史个月前曾因房颤心室反应慢植入单腔起搏器初始检查通过导联心电图评估起搏器功能图图中可见不规则节律后发生起搏刺激部分起搏恰好出现在波之后所以医生担心起搏器可能发生了故障图急诊导联心电图该病例中的起搏模式是什么功能正常伴有融合波及伪融合波或者

85岁男性因头晕至急诊就诊。患者有缺血性心脏病史,6个月前曾因房颤(心室反应慢)植入单腔起搏器。初始检查通过12导联心电图评估起搏器功能(图1)。图中可见不规则节律后发生起搏刺激,部分起搏恰好出现在QRS波之后。所以医生担心起搏器可能发生了故障。


挑战心电图:这是哪种起搏模式?

图1  急诊12导联心电图


该病例中的起搏模式是什么?


A.VVI功能正常,伴有融合波及伪融合波或者

B.VVT功能正常


患者心律不规则,无房颤相关的P波证据。图中可见起搏刺激(图2顶部的黑色倒三角位置),QRS波的形态不一。


挑战心电图:这是哪种起搏模式?

图2 急诊12导联心电图


标有V字的QRS波是伴右束支阻滞和左前分支传导阻滞的自发性搏动。需要注意的是起搏刺激在每个QRS波后消失,且并未出现在规则节律之后(VVI模式)。


前3个QRS波(*)以起搏刺激为先导,心率为60bpm(└┘),这是装置设定的基础速率。第6个QRS波(+)较宽(0.20s),同样以一个起搏刺激为先导。


产生形态差异的原因在于,前3个搏动(*)是融合搏动,其中去极化的发生跟内在激活和起搏器刺激捕获均有关,因为两种事件是同时发生的;第6个搏动的形态则是完全起搏器捕获(无融合)的结果。需要注意的是,第6个搏动刺激出现时患者心率较慢(1.2s= 50bpm);这相当于一种更慢的迟滞速率(该病例的设定速率)。迟滞现象能够允许起搏器只在自发性速率降至设定速率(50bpm)以下时才开始心室起搏;心率达设定的基础速率时,起搏仍在继续,直到装置感知到内在的心室活动。


正确解读该心电图的关键在于自发性的QRS波(V)。起搏刺激出现在内在QRS波被感知时,这意味着心室内每个被感知到的自发性事件都会触发心室起搏。这种模式被称为VVT。在该模式中,起搏会在固定速率(本例中为60bpm)时出现,但响应的是被感知的心室搏动,而不是像VVI模式那样抑制起搏。VVT起搏器可直接释放或触发一个起搏刺激。


独立的VVT起搏器已经被淘汰,但现在的很多系统依然保留了VVT模式。以往,VVT模式被用于避免体外干扰引起的不恰当的装置抑制。值得注意的是,这种刺激会产生一种功能性非捕获,因为输出脉冲在心室绝对不应期内消失。同样,伪融合搏动也会产生功能性非捕获,其中起搏器刺激不会改变体表心电图的内在QRS形态。但与VVT模式截然不同的是,伪融合搏动中的起搏刺激会在规则的设定心率时出现,并在QRS中消失。


虽然患者的起搏器被误设为VVT模式,但是其功能是正常的。随后医生将起搏模式转换为了VVIR,以避免额外的电量消耗(见图3)。


挑战心电图:这是哪种起搏模式?

图3 转换为VVI模式后的12导联心电图


医脉通编译自:Is This Pacemaker Functioning Abnormally? Circulation. February 13, 2017

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