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实习医生日记之顽固失眠

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挑战心电图:你能判断这是哪种心动过速吗?

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摘要:岁男性有继发孔型房间隔缺损病史童年时曾接受开胸手术患者现有高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停曾被诊断为阵发性房颤后来患者转诊至心脏病门诊其心电图检查结果如下图患者初始检查结果点击查看大图你的诊断结果是窦性心动过速伴房室文氏现象窦性节律伴交界性二联律房室结折返性心动过速伴逆行性阻滞非折返性房室结心动过速伴快

50岁男性有继发孔型房间隔缺损病史,童年时曾接受开胸手术。患者现有高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停,曾被诊断为阵发性房颤。后来患者转诊至心脏病门诊,其心电图检查结果如下:


挑战心电图:你能判断这是哪种心动过速吗?

图1  患者初始检查结果(点击查看大图)


你的诊断结果是?


A 窦性心动过速伴房室文氏现象

B 窦性节律伴交界性二联律

C 房室结折返性心动过速伴2:1逆行性阻滞

D 非折返性房室结心动过速伴快慢通路文氏现象

E 完全心脏传导阻滞


讨论


这是个窄波心动过速,心率为124bpm。QRS波形态及电轴正常。QTc延长至528ms(正常男性390~450ms)。固有P波似乎为窦性(II、III及aVF中为直立)。室性波似乎以5次搏动为一组,期间有RR间隔交替。只有每组的第一、三和五次搏动有先导P波,PR间隔延长。V1导联能够最好的展示心房活动。无逆行P波。


该模式是一种顺行传导沿快速通路(实线房室)下传及同时顺行传导沿慢通路(虚线房室)下传的双房室结生理模式,两种传导均可使结下传导系统去极化,导致两侧心室因一次窦性搏动被激活(被称为非折返性房室结心动过速或“双火”[double-fire])。PR延长时快、慢通路的文氏生理学是一致的,导致慢通路的心室不传导。这种不传导可使房室结重置。


这不是窦性节律伴交界性二联律,因为交界性搏动不会有清晰的文氏现象。这不是房室结折返性心动过速伴逆行2:1阻滞(有逆向P波,在下壁导联中为负向)。这不是窦性心动过速伴房室文氏现象,因为RR间隔不同且并非所有搏动都以心房激活为先导。这也不是完全心脏传导阻滞,因为我们可以看到不同的RR间隔,且伴心动过速和房室结传导证据。


挑战心电图:你能判断这是哪种心动过速吗?

图2 “双双”模式


该患者继续接受了电生理检查,最终确诊;然后接受了慢通路消融,症状也得以缓解,心电图也恢复正常。这是一种不常见的双房室结生理学,即同时出现了房室快、慢通路文氏现象,且慢通路脱漏搏动。对这种“双火”联合双通路文氏现象的情况,我们称之为“双双”模式。(答案:D)


医脉通编译自:ECG Challenge: The Double-Double. Medscape. April 03, 2017

挑战心电图:你能判断这是哪种心动过速吗?

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