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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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珍爱生命,勿做“小糖人”

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摘要:投稿作者萧智本文系作者投稿转载请务必注明来源及出处不要总认为含糖量高就是代表着甜美它也很有可能夺走你的性命不信就看看她吧患者高某岁女性因间断胸闷半月余加重小时入院既往高血病年余口服蒙诺等降压药血压控制尚可发现糖尿病年余自行服用消渴丸格华止降糖治疗从未系统监测血糖患者半

投稿作者:萧智

本文系作者投稿,转载请务必注明来源及出处。


不要总认为“含糖量高”就是代表着甜美,它也很有可能夺走你的性命!不信?!就看看她吧。


患者高某,51岁,女性,因“间断胸闷半月余,加重14小时”入院,既往高血病20年余,口服“蒙诺”等降压药,血压控制尚可;发现糖尿病2年余,自行服用“消渴丸、格华止”降糖治疗,从未系统监测血糖。


患者半月前间断出现胸闷不适,阵发性发作,位于心前区,闷胀感,多见于活动、劳累后发作,休息后可缓解。于早晨,病人胸闷症状稍加重不缓解,饭后出现呕吐、乏力症状,遂就诊于当地诊所,给予抑酸、补液对症处理后胸闷症状未缓解,伴大汗,急送至我急诊科,查心电图:窦性心动过速,急性下壁心梗;白细胞18.3x109/L,中性粒细胞计数17.6x109/L;血糖:23.9mmol/L,血酮体阳性;肌钙蛋白:0.18ng/ml。(其他相关检查结果未一一列出)


珍爱生命,勿做“小糖人”

珍爱生命,勿做“小糖人”

急诊科心电图(18导联) 1


心梗了还合并酮症了?!心电图示:下壁、右室面导联ST段抬高,广泛前壁导联ST段镜像压低,肌钙蛋白:0.18ng/ml;随机血糖:23.9mmol/L,血酮体:5.20mmol/L;该患者为酮症酸中毒合并急性心肌梗死,这可相当棘手了!


立即给予监护、吸氧,心率:101次/分,血压:100/70mmHg;阿司匹林(300mg),替格瑞洛(180mg),负荷量先给上,低分子肝素皮下注射;普通胰岛素泵入,迅速补液,还要提防液体过量造成急性心衰。病情稍稍平稳,考虑到患者距离发病已经15小时,错过进行急诊PCI术的最佳时机,加之患者胸闷症状稍微缓解了,故未给患者进行急诊PCI手术。毕竟很多内科医师都在这两种疾病面前遭遇“滑铁卢”,自己也是“心虚得很”,赶紧翻看相关的资料去学习,有必要去了解一下“酮症酸中毒合并急性心肌梗死”。


一、糖尿病酮症酸中毒(DKA)


DKA是糖尿病常见的急性并发症之一,胰岛素相对或绝对缺乏与升糖激素过多,引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,导致了水、电解质和酸碱平衡失调,出现高血糖、酮症代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。感染、降糖药物的不规范应用以及某些影响糖代谢的药物都是DKA的诱因。急性心肌梗死(AMI)是冠脉急性闭塞导致血流中断,心肌因严重而持久的缺血而发生的局部坏死,是冠心病的一种急重症,在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。DKA具有较高的死亡率,如果DKA并发AMI则是内科系统中十分棘手的问题,一方面DKA发作时,AMI发病缺乏典型症状, 甚至出现无痛性心肌梗死,容易造成误诊;另一方面DKA合并AMI在治疗上带来难度,病死率升高。


二、病因


DKA与AMI均有机体内环境的紊乱,彼此之间可相互促进,形成恶性循环,加重病情。两者之间的影响主要与血液高凝、高应激、心肌氧供—氧耗失衡等多因素有关。糖尿病合并冠心病患者血液流变状态已有明显异常,主要表现为:全血比黏度、全血还原黏度、血细胞比容和纤维蛋白原含量增高,血沉加快,存在不同程度的高黏、高浓、高聚、高凝状态。DKA发病的主要原因是胰岛素的重度或绝对缺乏和升糖激素过多,胰岛素和胰高血糖素比率下降促进糖异生、糖原分解和肝酮体的生成,导致高血糖、酮症和酸中毒。而糖尿病在发展过程中由于高血糖、胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱和炎性反应等原因引起冠心病乃至AMI的发病。因此,高血糖和高胰岛素血是DKA合并AMI发病的共同基础。


三、临床表现


DKA合并AMI时,患者起病症状通常不典型,AMI胸痛发生率低,造成AMI病情难以发现和及时处理。患者起病前后主要以气促、胃肠道症状等不典型症状为多,与非糖尿病患者发生AMI时多数具有典型胸痛症状不同,DKA合并AMI患者只有少数出现胸痛,往往以出现心力衰竭表现或血流动力学改变,行心电图或血清心肌标记物检查来确诊AMI。AMI胸痛症状出现率低的原因主要与糖尿病神经病变有关,糖尿病患者由于神经内膜微血管及神经纤维脱髓鞘病变等原因,会导致自主神经功能紊乱。早期以迷走神经损伤为主,后期迷走、交感神经均受累。


四、治疗


1.液体管理、胰岛素治疗和积极纠正酸中毒及电解质紊乱


DKA的治疗原则是尽快补液以恢复血容量,纠正缺水状态,而AMI的治疗原则是适当控制输液总量和输液速度,以免诱发心功能不全。临床上用于判断容量缺乏的指标如:心率(HR)、平均动脉压( MAP )、乳酸(BLC)、红细胞压积(HCT)、尿量、中心静脉压(CVP)、每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)、收缩压变异度(RSVT)和被动抬腿实验( PLRT)等。①PICOO有创血流动力学监测在这样的患者群中显得尤为重要。液体种类的选择以晶体液为主,补液方式以静脉滴定化补液为主,有条件的情况下,补液的量根据血流动力学监测结果指导液体管理。同时加强胰岛素治疗,积极纠正酸中毒及电解质紊乱。


2.急性心肌梗死的救治


急性心肌梗死分为ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非急性ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。急性ST段抬高心肌梗死其急诊急救要求:①10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其他血液检查;②核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复,无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物阿司匹林300mg,氯毗格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;③吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;④迅速评估早期再灌注治疗(PCI术和溶栓治疗)的适应证和禁忌证,再行确定再灌注治疗方案。对于NSTEMI,影响因素是多方面的,包括冠状动脉血管条件,组织灌注等,根据临床具体情况综合判断治疗方案。


3.增加心肌细胞能量供应


DKA合并AMI时,心肌处于低能供应状态,且反复酮体出现极易诱发心律失常,导致恶性后果,对心肌细胞恢复极为不利。因此,增加心肌细胞能量供应显得尤为重要,可以应用极化液,营养心肌细胞,稳定细胞膜。极化液能够降低AMI后糖尿病患者的病死率,改善其预后。


4.其他治疗措施


①降脂治疗;②防治心律失常,如频发室性期前收缩、室速等;③注意及时诊断及治疗感染,特别是肺部感染;④依情况使用血管紧张素转化酶抑制剂和(或)β-受体阻滞剂(血压允许,没有β-受体阻滞剂相关禁忌证,如哮喘急性发作),改善预后;⑤积极防治并发症,尤其注意消化道出血和肾衰竭、呼吸衰竭等。


DKA是糖尿病常见的急性并发症,病情严重。糖尿病性心肌梗死较非糖尿病性心肌梗死更广泛、更严重。DKA合并AMI在病情上形成恶性循环,但在治疗上又有互相牵制的地方,只能小心翼翼认真处理每一个环节,才能把病人在生命的边缘拉回来。还有,糖尿病患者治疗首要目的就是控制好血糖,勿做“小糖人。像那种“高含糖量”的人,一定小心不要让这份“甜美”夺走你的生命!


注:①PICOO是一种简单、微创、高效费比的,对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具.


参考文献:

1. 刘丽娜, 林财威. 糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死[J]. 中国临床医生杂志, 2017 (1): 7-10.

2. 汪育华. 急性心肌梗死合并糖尿病酮症酸中毒3例并文献复习[J]. 糖尿病新世界, 2015, 35(11): 227-228.

3. 赵兰芬, 陈鸿. 糖尿病酮症酸中毒合并无痛性心肌梗死的护理[J]. 中国中医药现代远程教育, 2011, 9(18): 75-76.

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