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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

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用一张心电图来学临床思维

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摘要:一位岁男性患者既往有高血压糖尿病及血脂异常突然出现胸骨后疼痛放射至左臂并伴有出汗及呼吸急促发生过次呕吐于是来到急诊室目前会间歇性的头晕眼花查体体温心率次分血压呼吸次分没有发现颈静脉扩张肺部轻度水泡音心脏听诊不规则心音存在心电图检查如图所示请给出您的判断

一位55岁男性患者,既往有高血压、糖尿病及血脂异常,突然出现胸骨后疼痛放射至左臂,并伴有出汗及呼吸急促,发生过2次呕吐。于是来到急诊室,目前会间歇性的头晕眼花。查体:体温 37.4℃,心率 70次/分,血压 110/70mmHg,呼吸 24次/分。没有发现颈静脉扩张,肺部轻度水泡音,心脏听诊不规则,S4心音存在。心电图检查如图所示,请给出您的判断。


用一张心电图来学临床思维


这是一篇读片会的心电图。但我们是临床医生,不仅仅是心电图医师,除了根据心电图判断患者存在哪些异常,请结合病例仔细思考,回答下列问题。

1、你能判断出哪条冠脉是犯罪血管吗?

2、图中的传导异常是什么原因造成的?

3、对于这种情况应采取怎样的治疗?

4、如果解释病人的各种症状和体征?


讨论

 

首先,根据心电图可以判断这位病人存在:1)窦性心律伴2度1型房室传导阻滞(文氏现象);2)Ⅱ导联、Ⅲ导联、aVF导联ST段抬高;Ⅰ导联、aVL导联ST段压低的下壁心肌梗死。

1、答案:右冠状动脉(RCA)

这是因为在心电图中我们看到,在Ⅱ、Ⅲ导联以及aVF导联出现ST抬高现象。这些导联代表心脏的下部。通过回忆冠脉的解剖位置(图1)我们知道是右冠状动脉为心肌下壁、右心室及后壁输送血液。因此,犯罪血管为右冠状动脉。


用一张心电图来学临床思维 

2、答案:副交感神经兴奋及房室结动脉缺血

这是一个伴随下壁心肌梗死出现的房室传导阻滞——二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)。副交感神经兴奋可以出现在下壁心肌梗死中。可能的机制包括迷走神经可以提高副交感神经系统兴奋,从而导致房室传导变缓、房室传导阻滞以及Bezold-Jarisch反射放缓。房室结缺血可能也是一部分原因。需要记住的是房室阻断剂像β受体阻滞剂可以导致一度房室传导阻滞或是本病例中的二度Ⅰ型房室传导阻滞。

并且,右冠脉不仅提供右心室及下壁的血流,同时还供应窦房结和房室结。而RCA梗死后就会导致房室结动脉(RCA分支)血流减少,这会导致房室结缺血并且出现传导异常。如果是窦房结功能障碍,RCA的闭塞一定是非常近端的。因为窦房结动脉为RCA的第一个分支。而房室结动脉会更远一些,这是RCA引起的急性冠脉综合征(ACS)非常常见的影响。

3、答案:ST段抬高型心肌梗死导致的ACS的标准治疗,不需对传导异常进行治疗

包括:阿司匹林、β-受体阻滞剂、用于胸痛的硝酸盐或吗啡、氧气吸入、用于抗凝的肝素、他汀类药物以及ACEI等。

这些药物治疗不稳定心绞痛是足够的。对于NSTEMI来说应该进行紧急(24h-48h)冠脉血管造影。而对于ST段抬高心肌梗死患者来说,则需在90min内进行冠脉造影血运重建或溶栓治疗。

二度Ⅰ型房室传导阻滞不需要治疗。因为这是一个良性的节律,很少导致症状性心动过缓。一旦缺血的情况被血运重建改善,房室传导阻滞即可恢复。

4、在心肌缺血时,交感神经系统和副交感神经系统活跃将会导致多种症状。交感神经系统过度刺激会导致冷汗、心悸(心动过速心肌收缩力增加)、皮肤冰冷(血管收缩)以及濒死感。

副交感神经过度刺激会导致恶心、呕吐(通过迷走神经刺激)和全身无力。以及一些心肌缺血过程中所带来的症状包括:

a、由于炎症引起的轻微发热(注意:动脉粥样硬化是一种炎症反应过程)。

b、交感神经系统过度刺激所引起的心动过速及高血压。

c、S4心音。S4(心房奔马律)是在心房收缩时,血液从左房冲击非顺应性左室造成的。当心肌缺血时,左心室无法放松导致其顺应性减低,因此出现S4心音。

d、二尖瓣关闭不全杂音(乳头肌功能障碍所致)。

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mgp701 2017-04-16 12:28
非常好
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用一张心电图来学临床思维
王胜2002 2017-04-14 13:46
挺好
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