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挑战心电图:如何区分心脏记忆和缺血所致的T波倒置

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摘要:岁男性因近日来频繁出现胸闷及胸部不适感至心脏病门诊就诊超声心动图检查提示患者不存在结构性心脏病核素运动负荷测试提示患者功能性能力和灌注正常鉴于症状频发患者穿戴了小时监测装置图结果显示多次出现波倒置图但这无法解释患者的胸闷症状所以患者进行了冠脉造影检查结果提示患者存在少量的冠脉疾病那么在

56岁男性因近日来频繁出现胸闷及胸部不适感至心脏病门诊就诊。超声心动图检查提示患者不存在结构性心脏病,核素运动负荷测试提示患者功能性能力和灌注正常;鉴于症状频发,患者穿戴了24小时Holter监测装置(图1A),结果显示多次出现T波倒置(图1B),但这无法解释患者的胸闷症状;所以患者进行了冠脉造影检查,结果提示患者存在少量的冠脉疾病。那么在Holter心电图中,患者T波倒置的机制是什么?


挑战心电图:如何区分心脏记忆和缺血所致的T波倒置

图1  患者因间歇性胸痛发作而行24小时Holter监测。

A和B,A用于评估患者每天的胸痛。间歇出现的多次T波倒置与胸痛并不相关。


讨 论


患者曾被诊断为预激综合征,其基线12导联心电图(ECG)发现了间隔旁路相关的预激(图2A)。Holter监测提示整个检查过程中预激间歇性丢失。这一动态监测的结果意味着旁路无法传导快速房颤,所以患者的心源性猝死风险是较低的。此外,该病例中预激的丢失与T波倒置(TWI)有关,是心脏记忆的一种形式。


挑战心电图:如何区分心脏记忆和缺血所致的T波倒置

图2  3个12导联心电图都描绘了中隔旁路消融后的心脏记忆。

A,基线(消融前)心电图提示预激;B,消融1小时后的心电图。心电图中出现了多次T波改变,包括下壁导联中的T波倒置、拉直,以及侧壁导联中和心前区的正常化T波。请注意右胸前导联中的高耸、消瘦T波;C,消融后2个月时的心电图,提示下壁T波改变的正常化,以及右胸T波振幅的降低。


心脏记忆是指宽QRS节律向正常QRS时程过渡期间的持续性T波改变;这些T波改变最终会回归正常,但部分患者的改变可持续数周到1个月以上。在发生心脏记忆的患者中,窦性节律期间窄波QRS中异常T波的方向与先导宽QRS节律中QRS波的方向相同。T波的振幅可随异常传导周期的延长而增加,反复发作会导致更快速且显著的T波改变。人们最先是在心室起搏过程中发现了心脏记忆,随后在其他临床情况中也有发现,例如预激、短暂性束支阻滞和室性心律失常。这被认为是QRS正常化过程中机体对心室复极化和机械性心室激活改变的适应性反应。心脏记忆的临床意义及潜在价值还有待进一步探索。


T波倒置是最明显的心电图表现,而且常被误认为是病理性的;但是其他导联中可能出现了T波振幅及方向的改变,这同样重要。起搏诱导的T波倒置和缺血所致的T波倒置常难以区别。然而,aVL导联中的正向T波、I导联中的正向或等电位T波,胸导联中T波倒置程度大于下壁导联,这三者联合则能够非常敏感且特异性的识别起搏诱导的T波倒置,而非缺血所致。


在电生理门诊接受评估时,患者进行了广泛的缺血检查,包括冠脉造影。由于患者反复性发生症状性心悸,患者接受了电生理检查(可能需要导管消融),结果发现他存在可诱导性顺向传导的折返性心动过速(通过中隔旁路)。患者成功的进行了射频消融手术,消除了预激和可诱导性心动过速。消融后心电图(图2B)提示,多个导联出现了T波振幅及方向的改变,以III和aVF导联中的T波倒置最为明显。消融后2个月复诊时,心电图依然没有预激;但是T波倒置已经得到解决(图2C),证实了之前对心脏记忆的诊断。


很多临床情况中都可以见到心脏记忆,所以医生在遇到无法解释的T波倒置和QRS波由宽向窄转换这种突然变化时,应予以考虑。更重要的是,心脏记忆相关的T波倒置是一种会随时间消失的良性状态,并非是缺血、梗死或其他临床疾病的标志物。在这一病例中,医生并没有解释患者胸痛的原因,但患者报告称其症状在旁路导管消融后消失。


医脉通编译自:Chest Pain and T-Wave Inversions in a 56-Year-Old Man. Circulation. March 6, 2017

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