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实习医生日记之顽固失眠

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ACS溶栓后P不P,你是听指南的,还是听自己的?

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摘要:患者男岁因胸痛到医院就诊无发热次分次分予阿司匹林氯吡格雷肝素受体阻滞剂进行治疗心电图如下剧烈患者最近的可行医院在分钟路程以外那么下列哪项处理最恰当立即转移并进行直接立即应用凝血酶抑制剂溶栓治疗溶栓治疗随后行转运正确答案选择进行溶栓治疗

患者男,57岁,因胸痛到医院就诊。无发热,P:70次/分,BP:130/90mmHg,R:20次/分。予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、β受体阻滞剂进行治疗。心电图如下:


ACS溶栓后P不P,你是听指南的,还是听自己的?

剧烈患者最近的可行PCI医院在80分钟路程以外,那么下列哪项处理最恰当?


A立即转移并进行直接PCI
B立即应用凝血酶抑制剂
C溶栓治疗
D溶栓治疗随后行转运PCI


正确答案:C


选择进行溶栓治疗或是直接PCI是个非常重要的问题。许多医院都具备独立进行PCI的能力,这也是STEMI治疗的首选。但是在农村等一些欠发达地区可能还是做不到。通常要快速的将STEMI患者转移到能够进行PCI的地方。如果既没有PCI技术又不能及时(60分钟以内)将患者转移,则应进行溶栓治疗。


溶栓后PCI是指在将患者转移至直接PCI的途中应用溶栓治疗使患者病情稳定的治疗手段。这一策略适用于暂时无法接受PCI的低出血风险的高危患者(证据IIb)。本例患者没有任何高危指征(心律失常、休克、持续性胸痛等)。


患者接受溶栓治疗后,ST段抬高有所改善,但仍时发胸痛,心电图如下:


ACS溶栓后P不P,你是听指南的,还是听自己的?

应该如何治疗?


A无需治疗
B利多卡因静脉滴注
C胺碘酮静脉滴注
D溴苄胺静脉滴注


正确答案:A


心电图为室早二联律,这是常见的早搏,通常不需要治疗。CAST试验表明,ACS患者应用恩卡胺、氟卡胺和莫立昔嗪治疗室早会增加死亡率。同样,不推荐应用利多卡因用于预防性治疗STEMI患者室早、室速及室颤的发生。


当患者临床表现良好准备出院时,超声心动显示前侧壁及心尖部存在运动障碍。在这种情况下关于应用香豆素预防血栓栓塞的说法,哪一项是错误的?


A香豆素用于所有的前壁心肌梗死后室壁运动异常的患者来预防血栓栓塞
B香豆素用于所有的前壁心肌梗死后明确左室心尖部血栓位置的患者
C香豆素可用于前壁心肌梗死后发生血栓的患者(即使血栓位置不明确)
D以上都是对的


正确答案:A


心肌梗死后(特别是前壁),发生心肌顿抑会导致血液流向运动障碍部位(经常是心尖部)从而导致血栓形成。血栓栓塞可以导致卒中。目前尚没有数据用于预防左心室血栓。但美国ACC/AHA都给出Ib级推荐:推荐应用华法林用于心肌梗死后怀疑心源性血栓的3个月中。


小结


关于急诊PCI的时间窗各方说法可能各有不同,2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议对于首诊可开展急诊PCI的医院,要求FMC至PCI时间<90min。根据患者危险分层,建议对极高危者,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI;对高危者,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI;对中危者,建议转运至PCI中心,发病72h内行延迟PCI;对低危者,考虑转运行PCI或药物保守治疗。


对于溶栓后PCI,何奔教授表示:有新证据表明,溶栓后PCI的疗效及安全性不劣于直接PCI。并且我国急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识已经明确提出溶栓后可以进行PCI。


所以,如果这是你的患者,你要不要P呢?

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