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实习医生日记之顽固失眠

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情况危急!溶栓?PCI?还是CABG?

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摘要:患者女性岁出现出汗头晕既往有高血压型糖尿病血脂异常及严重消化不良次分次分胸片示肺水肿心电图如下所示紧急行心脏导管发现左主干狭窄回旋支左前降支及右冠存在轻度病变心电图也出现改变如下紧急行电复律后患者恢复予胺碘酮及标准药物治疗下一步应

患者女性,78岁,出现出汗、头晕,既往有高血压、2型糖尿病、血脂异常及严重消化不良。T:37.1℃,BP:150/90mmHg,P:90次/分,R:26次/分。胸片示肺水肿,心电图如下所示:


情况危急!溶栓?PCI?还是CABG?

紧急行心脏导管发现,左主干狭窄90%,回旋支、左前降支及右冠存在轻度病变。心电图也出现改变如下:


情况危急!溶栓?PCI?还是CABG?

紧急行电复律后患者恢复,予胺碘酮及ACS标准药物治疗,下一步应该怎么做?


A急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)
B左主干PCI
C溶栓治疗
D保守治疗


解析


正确答案:A


患者的心电图及冠脉造影显示严重的左主干狭窄。冠状动脉旁路移植术(CABG)是一种进行冠脉血运重建的重要手段,适用于以下情况:


1、PCI失败,患者仍有症状或血流动力学仍不稳定;
2、患者不适合行PCI,且存在进行性心肌缺血或预示有大量心肌梗塞风险;
3、并发室间隔缺损或行二尖瓣修补术;
4、左主干病变或三支病变出现心源性休克或室性心律失常(室速、室颤等)时;


对于存在小面积心肌梗死风险且病情稳定的患者以及病情稳定的三支病变STEMI患者,CABG指征不明确。


行PCI治疗左主干病变是十分危险的,任何的并发证(冠状动脉夹层或破裂)都可能是致命的。并且,如果发生急性支架内血栓,会造成大面积心肌梗死,这也是致命的。因此,只有当患者不适合进行CABG时,才进行左主干PCI。如患者左乳内冠状动脉(LIMA)接入左前降支,造成“左主干保护”的局面时。在这种情况下,由于LIMA接入左前降支,及时左主干闭塞,血流仍然能够通过LIMA流入左前降支。


详见:2011ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术(CABG)指南

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