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实习医生日记之顽固失眠

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今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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[蛛丝马迹]如何抓出致使患者几近休克的真凶

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摘要:患者女性岁因呼吸急促恶心出汗就诊无发热近日自觉烧心次分次分听诊存在心音无病理性杂音胸片正常心电图如下所示于是予标准的药物治疗包括阿司匹林氯吡格雷低分子肝素受体阻滞剂硝酸盐类药物治疗胸痛以及吸氧等而后患者血压突然下降到肺部检查正

患者女性,56岁,因呼吸急促、恶心、出汗就诊,无发热,近2日自觉“烧心”。BP:120/80mmHg,P:70次/分,R:22次/分。听诊存在S4心音,无病理性杂音。胸片正常,心电图如下所示:


[蛛丝马迹]如何抓出致使患者几近休克的真凶

于是予标准的药物治疗,包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗胸痛以及吸氧等。而后患者血压突然下降到80/40mmHg。肺部检查正常,也没有发生胸痛。紧急行左心导管检查。结果显示右冠状动脉近端完全闭塞。于是行冠脉介入治疗。造影显示左室射血分数为45%并伴随下壁运动功能减退。右心导管检查显示:肺动脉楔压追踪描记显示小V波,右心压力正常,右心房SO2为65%,右心室为64%,肺动脉为68%。右心房压力为20mmHg,右心室为40/10mmhg,肺动脉为35/12mmHg。PCI术后患者血压仍为80/40mmHg。这位患者血流动力学不稳定的原因何在?


A急性二尖瓣反流
B急性左心室游离壁破裂
C急性室间隔缺损
D右心室梗死
E急性左室收缩功能不全导致的心源性休克


解析

发生ST段抬高性下壁心肌梗死的同时也可以出现右心室梗死,因为右心室是由右冠状动脉供应。随之可以导致右心衰,继而发生低血压和心源性休克。由于右心室收缩受限,心脏的血流动力学变成“预负荷依赖性”。如果预负荷足够高,血流将被迫通过右心。硝酸盐可以通过扩张静脉降低心脏预负荷,在右室梗死时就会发生严重的低血压。治疗需静脉输液,增加液体负荷。


每个下壁心肌梗死的患者都应该进行18导联心电图来观察右侧心电图ST段抬高的情况。


选项A。如果是急性二尖瓣反流,肺毛细血管楔压追踪将会出现大V波。收缩期中巨大压力时血流通过二尖瓣流入左心房,产生大V波。正常的V波是很小的。


选项B。急性左室游离壁破裂会引起急性血性心包积液和心包填塞。心包填塞(也称缩窄性心包炎)的血流动力学被描述为“心室相互依赖”。通常情况下,心包可以随着心脏的填充而扩张;但当心包由于心包积液或缩窄性心包炎而出现填塞时,则不能岁心脏的填充而变化。吸气时,右心静脉回流增加,室间隔向左膨出,影响左心室充盈,降低心输出量,从而导致血压下降,呼气时相反。舒张压会出现升高并维持高水平,因为心室间互相影响,心脏无法正常的膨胀。


选项C。急性室间隔缺损会导致右心氧饱和度上升,因为室间隔破损后,左心室的氧合血直接到达右心,增加了右心的血氧饱和度。肺动脉的氧饱和度可能会达80%-90%。


选项E。左室收缩功能障碍心源性休克也是不太可能的,因为肺动脉舒张压(等同于左心室舒张压)基本上是正常的,这意味着目前没有明显的左心衰竭。

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[蛛丝马迹]如何抓出致使患者几近休克的真凶
zwwviv 2017-07-07 16:37
不是所有心梗的病人都应该做十八导心电图吗?
(来自 医脉通手机版 )
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[蛛丝马迹]如何抓出致使患者几近休克的真凶

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