有的患者真是麻烦，得个病都不按照课本规规矩矩的得。
当然这只是玩笑话，如果患者都能按照教科书得病，应该也就不需要医生了。课本上的知识是有限的，患者的病情变化却是无限的。有些经验在临床当中可能一辈子都碰不到，不如来看看别人遇到的病例。当房颤与甲亢发生遭遇战，用药还能像风一样自由吗？
患者男，42岁，无心脏病史，主诉呼吸短促、下肢水肿1个月。现无发热，P：160次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，SO2：92%。颈静脉压显著升高，肺部存在弥漫性啰音。胸骨右上缘可闻及II/VI级收缩期杂音。出现S3心音，无S4心音，心尖最强搏动点横向位移。膝盖有3处以上可凹性水肿。心电图显示房颤伴快速心室率，最适当的处理方案是什么？
A静脉注射胺碘酮
B静脉注射伊布利特
C静脉注射地尔硫卓或美托洛尔
D静脉注射地高辛
E急诊直流电复律
病人为房颤伴快速心室率，并且血流动力学稳定。因此，可以应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率。因此，正确答案为C选项，应选用地尔硫卓或美托洛尔进行治疗。对于血流动力学稳定的患者的治疗，初始方案并不是把房颤转为窦律（胺碘酮、伊布利特或直流电复律）。如果临床条件允许，在恢复窦律之前首先要进行进一步检查来确定发生房颤的病因。一般不推荐应用地高辛来降低房颤患者的心室率，地高辛一般用于出现收缩性心衰时与β受体阻滞剂联合应用。
应用地尔硫卓后，患者心率逐渐平稳，降至80次/分，BP：120/80mmHg。这时，患者最初的实验室检查结果报告显示：促甲状腺激素（TSH）水平异常。患者存在明显的甲亢。经咨询内分泌科后口服普萘洛尔针对甲亢进行治疗。但服药30分钟后，患者突然出现血压明显降低、反应迟钝、无脉性电活动及心脏骤停。下列说法哪个是正确的？
A普萘洛尔与地尔硫卓联用时一般都是不安全的
B应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂之前需要了解患者的左室收缩功能情况
C患者可能存在潜在的传导系统疾病，使其对AV阻断剂敏感
D应该使用胺碘酮进行治疗
该患者患有甲亢性房颤（想要进入副本点我）。最初的症状（呼吸困难、下肢水肿）和体征（颈静脉压升高、肺部啰音、S3心音、下肢水肿）即充血性心力衰竭的症状和体征。甲亢本身就可以导致收缩性心力衰竭，但考虑到病人在住院前1个月有症状，也可能存在心动过速性心肌病。随后行超声心动图发现患者射血分数为10%，这时在使用负性肌力作用的药物如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）或β受体阻滞剂（心得安）时必须要更加小心。
一般来说，应在第一时间行超声心动检查，如果没有可疑的收缩性心力衰竭，可以谨慎的应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。所以，在上面的病例中，根据患者的主诉和体格检查应该关注患者收缩功能的降低。
只要心脏收缩功能正常，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）和β-受体阻滞剂（心得安）是可以安全的联合应用的。
从开始的快速心室率可以看出不存在传导系统疾病。无脉性电活动（或心脏骤停）可能是由于大量应用负性肌力药物致使心排血量严重降低（射血分数10%）导致。
这个时候应用胺碘酮是很危险的，因为它的化学结构中含有大量碘，会使甲亢恶化。
因此，只有B选项的说法是正确的。
分享到： 微信 新浪微博 QQ空间 更多 关键词： 房颤 , 甲亢 , 胺碘酮 发布评论
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- gjg58111 2017-07-09 21:09
- 快速房颤，首选西地兰十速尿，接下来病因治疗。
- (来自 医脉通手机版 )
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- 战无不胜 2017-07-09 13:11
- 患者有呼吸短促、下肢水肿1个月。检查氧饱和度92%。颈静脉压显著升高，肺部存在弥漫性啰音。胸骨右上缘可闻及II/VI级收缩期杂音。出现S3心音，无S4心音，心尖最强搏动点横向位移。膝盖有3处以上可凹性水肿。心电图显示房颤伴快速心室率，该患者已经有全心衰了，若无甲亢，我首先利尿+胺碘酮+抗凝，若有甲亢，我首先利尿+谨慎洋地黄+抗凝，个人反对首先选静脉注射地尔硫卓或美托洛尔，更不用说二者联合使用了
- 回复 （0） （0）
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- zwwviv 2017-07-07 16:35
- 这个病人的啰音情况是什么？干啰音还是湿罗音？用之前的两种药是不是也不是很安全？
- (来自 医脉通手机版 )
- 回复 （0） （0）
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