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实习医生日记之顽固失眠

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病人得病从来都不按套路出牌,房颤遇到这个合并症你会注意吗?

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摘要:有的患者真是麻烦得个病都不按照课本规规矩矩的得当然这只是玩笑话如果患者都能按照教科书得病应该也就不需要医生了课本上的知识是有限的患者的病情变化却是无限的有些经验在临床当中可能一辈子都碰不到不如来看看别人遇到的病例当房颤与甲亢发生遭遇战用药还能像风一样自由吗患者男岁无心脏病史主诉呼吸短促下肢水肿个月现无发热

有的患者真是麻烦,得个病都不按照课本规规矩矩的得。


当然这只是玩笑话,如果患者都能按照教科书得病,应该也就不需要医生了。课本上的知识是有限的,患者的病情变化却是无限的。有些经验在临床当中可能一辈子都碰不到,不如来看看别人遇到的病例。当房颤与甲亢发生遭遇战,用药还能像风一样自由吗?


患者男,42岁,无心脏病史,主诉呼吸短促、下肢水肿1个月。现无发热,P:160次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg,SO2:92%。颈静脉压显著升高,肺部存在弥漫性啰音。胸骨右上缘可闻及II/VI级收缩期杂音。出现S3心音,无S4心音,心尖最强搏动点横向位移。膝盖有3处以上可凹性水肿。心电图显示房颤伴快速心室率,最适当的处理方案是什么?


A静脉注射胺碘酮
B静脉注射伊布利特
C静脉注射地尔硫卓或美托洛尔
D静脉注射地高辛
E急诊直流电复律


病人为房颤伴快速心室率,并且血流动力学稳定。因此,可以应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率。因此,正确答案为C选项,应选用地尔硫卓或美托洛尔进行治疗。对于血流动力学稳定的患者的治疗,初始方案并不是把房颤转为窦律(胺碘酮、伊布利特或直流电复律)。如果临床条件允许,在恢复窦律之前首先要进行进一步检查来确定发生房颤的病因。一般不推荐应用地高辛来降低房颤患者的心室率,地高辛一般用于出现收缩性心衰时与β受体阻滞剂联合应用。


应用地尔硫卓后,患者心率逐渐平稳,降至80次/分,BP:120/80mmHg。这时,患者最初的实验室检查结果报告显示:促甲状腺激素(TSH)水平异常。患者存在明显的甲亢。经咨询内分泌科后口服普萘洛尔针对甲亢进行治疗。但服药30分钟后,患者突然出现血压明显降低、反应迟钝、无脉性电活动及心脏骤停。下列说法哪个是正确的?


A普萘洛尔与地尔硫卓联用时一般都是不安全的
B应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂之前需要了解患者的左室收缩功能情况
C患者可能存在潜在的传导系统疾病,使其对AV阻断剂敏感
D应该使用胺碘酮进行治疗


该患者患有甲亢性房颤想要进入副本点我)。最初的症状(呼吸困难、下肢水肿)和体征(颈静脉压升高、肺部啰音、S3心音、下肢水肿)即充血性心力衰竭的症状和体征。甲亢本身就可以导致收缩性心力衰竭,但考虑到病人在住院前1个月有症状,也可能存在心动过速性心肌病。随后行超声心动图发现患者射血分数为10%,这时在使用负性肌力作用的药物如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫卓)或β受体阻滞剂(心得安)时必须要更加小心。


一般来说,应在第一时间行超声心动检查,如果没有可疑的收缩性心力衰竭,可以谨慎的应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。所以,在上面的病例中,根据患者的主诉和体格检查应该关注患者收缩功能的降低。


只要心脏收缩功能正常,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫卓、维拉帕米)和β-受体阻滞剂(心得安)是可以安全的联合应用的。


从开始的快速心室率可以看出不存在传导系统疾病。无脉性电活动(或心脏骤停)可能是由于大量应用负性肌力药物致使心排血量严重降低(射血分数10%)导致。


这个时候应用胺碘酮是很危险的,因为它的化学结构中含有大量碘,会使甲亢恶化。


因此,只有B选项的说法是正确的。

病人得病从来都不按套路出牌,房颤遇到这个合并症你会注意吗?

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病人得病从来都不按套路出牌,房颤遇到这个合并症你会注意吗?
gjg58111 2017-07-09 21:09
快速房颤,首选西地兰十速尿,接下来病因治疗。
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病人得病从来都不按套路出牌,房颤遇到这个合并症你会注意吗?
战无不胜 2017-07-09 13:11
患者有呼吸短促、下肢水肿1个月。检查氧饱和度92%。颈静脉压显著升高,肺部存在弥漫性啰音。胸骨右上缘可闻及II/VI级收缩期杂音。出现S3心音,无S4心音,心尖最强搏动点横向位移。膝盖有3处以上可凹性水肿。心电图显示房颤伴快速心室率,该患者已经有全心衰了,若无甲亢,我首先利尿+胺碘酮+抗凝,若有甲亢,我首先利尿+谨慎洋地黄+抗凝,个人反对首先选静脉注射地尔硫卓或美托洛尔,更不用说二者联合使用了
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病人得病从来都不按套路出牌,房颤遇到这个合并症你会注意吗?
zwwviv 2017-07-07 16:35
这个病人的啰音情况是什么?干啰音还是湿罗音?用之前的两种药是不是也不是很安全?
(来自 医脉通手机版 )
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