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心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载一位岁男性患者因腹部多处血管急性血栓腹主动脉脾动静脉肠系膜下动脉门静脉而来到急诊入院前天行示左心室无异常图实验室检查提示血液系统紊乱并开始肝素抗凝治疗骨髓活检显示潜在的慢性粒细胞性白血病图入院三天后病人出现严重胸痛实验室检查显示高敏肌钙蛋白水平升高正

医脉通编译整理,未经授权,请勿转载。


一位66岁男性患者因腹部多处血管急性血栓(腹主动脉、脾动静脉、肠系膜下动脉、门静脉)而来到急诊。


入院前2天行CT示左心室无异常(图1)。实验室检查提示血液系统紊乱,并开始肝素抗凝治疗。骨髓活检显示潜在的慢性粒细胞性白血病。


心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

图1


入院三天后,病人出现严重胸痛。实验室检查显示高敏肌钙蛋白T水平升高155 ng/L(正常<14ng/L),肌酸激酶水平正常30U/L(正常<190U/L),活化部分凝血酶时间78秒,国际标准化比值为1.3(正常<1.2)。心电图显示窦性心动过速,但无缺血表现。反复行CT排除冠脉疾病、肺栓塞及主动脉异常(图2)。而左室下外侧壁可见心包积液及膨胀的低密度灶(图3),这在之前的胸部CT中并没有见到(图1)。随后行心脏超声证实患者存在心包填塞,于是行紧急心包穿刺。穿刺失败后行经剑突下心包引流术。


心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

图2

心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

图3


6天后,行超声心动随访显示心包仅残留小的血肿。此外,通过心脏CT证实,左室下外侧壁原低密度灶的部位出现了新发的假性室壁瘤(图4)。


心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

 图4


由于假性室壁瘤体积小、风险大,因此决定行保守治疗。7天后随访CT示假性室壁瘤增大(图5),遂行紧急手术。手术切除假性室壁瘤(图6)并用牛心包修补左室壁缺损。


心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

图5

心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤

图6

术后5天超声心动显示左室射血分数正常为67%;心脏CT同样显示正常,无残余的假性室壁瘤。患者恢复良好,术后7天转入康复医院继续治疗。

假性室壁瘤的形成是心肌梗死、心脏介入或手术后一个常见的并发证。


对于本病例来说,介入或手术引起心肌损伤的可能可以被排除在外。心肌梗死也绝不可能是引起假性室壁瘤的原因,这是因为:


1.心脏CT显示冠脉无相关疾病(图1);

2.ECG无典型的心肌梗死变化;

3.在肌酸激酶不高的情况下,超敏肌钙蛋白独立升高可以用心包填塞来解释;

4.假性室壁瘤临近的心肌的组织病理结果显示没有发现梗死;

5.CT影像中,左室下外侧壁的膨胀低密度影不是心肌梗死的常见征象。

因此,我们认为,这位患者是由于左室壁自发性出血导致的假性室壁瘤。很可能是由于抗凝到达了上限,再加上本身的血液系统异常所致。


病例来源:Kai Higashigaito,Robert Manka,Maurizio Taramasso,et al.Spontaneous Intramural Hematoma of the Left Ventricle.Circulation.2016;133:543-545

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心脏的病却不一定是心脏病——一例假性室壁瘤
jie06346524014 2017-07-27 20:25
病理活检能除外心脏转移性肿瘤么?凝血指标异常?若是凝血异常引起的室壁瘤是不是渗血较多见?
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