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患者55岁女性，因间歇性胸痛2天前来就诊，目前胸痛已持续2小时。该患者存在诸多冠脉疾病危险因素，包括高血压、吸烟、高胆固醇以及严重的家族史。
行心电图结果如图1,。随后立即行冠脉造影及心脏导管。根据这张心电图，受影响的冠脉是哪条？闭塞位于何处？被涉及的心肌有多重要？
该心电图是典型的冠状动脉左前降支（LAD）近端闭塞造成的ST段抬高型心肌梗死的心电图表现。阻塞位于第一对角支（D1）和第一间隔支（S1）之前。冠脉造影也证实了心电图的诊断（图2A）。
于是予患者介入治疗，植入支架2枚。一枚在LAD近端（依维莫司洗脱支架 3×23mm）；另一枚位于LAD中段（依维莫司洗脱支架 2.5×18 mm）。植入支架后血流通畅，结果理想（图2B）。
在V1-V3导联ST段抬高的心肌梗死中，辨别LAD闭塞的解剖位置十分重要。因为解剖位置越近，危险区就越大，患者的预后也就越差。
通过图3中的规则我们可以知道，在LAD闭塞引起的ST段抬高性心肌梗死中，闭塞位置应该是D1近端或远端。
如果是近端闭塞，就会在下壁导联出现ST段压低的情况，因为损伤向量是向上的（如图4A）。相反如果是LAD远端闭塞，损伤向量向下，那么就会在II、III、aVF导联看到ST段抬高的情况（图4B）。
图1中还存在另一个情况：在近端LAD闭塞引起的ST段抬高型心肌梗死中，↑ST VR+↑ST V1+ST↓ V6≥0的出现意味着闭塞一定在第一间隔支（S1）之上，就如在该病例中（≥3）（图3）。
此外，第一间隔支近端闭塞时经常会出现新发的右束支传导阻滞（RBBB），但在本病例中并没有发现这种情况。这也可能是因为长圆锥动脉也对间隔较高的位置进行灌注。
总之，心电图显示闭塞出现在第一间隔支和第一对角支近端。仔细观察ACS病例中ST段的起落，总会有所收获。
病例来源：Circulation.
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