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实习医生日记之顽固失眠

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寻找犯罪血管实录

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者岁女性因间歇性胸痛天前来就诊目前胸痛已持续小时该患者存在诸多冠脉疾病危险因素包括高血压吸烟高胆固醇以及严重的家族史行心电图结果如图随后立即行冠脉造影及心脏导管根据这张心电图受影响的冠脉是哪条闭塞位于何处被涉及的心肌有多重要该心电图是典型的冠状动脉左前降支近端

医脉通编译整理,未经授权,请勿转载。


患者55岁女性,因间歇性胸痛2天前来就诊,目前胸痛已持续2小时。该患者存在诸多冠脉疾病危险因素,包括高血压、吸烟、高胆固醇以及严重的家族史。

行心电图结果如图1,。随后立即行冠脉造影及心脏导管。根据这张心电图,受影响的冠脉是哪条?闭塞位于何处?被涉及的心肌有多重要?


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该心电图是典型的冠状动脉左前降支(LAD)近端闭塞造成的ST段抬高型心肌梗死的心电图表现。阻塞位于第一对角支(D1)和第一间隔支(S1)之前。冠脉造影也证实了心电图的诊断(图2A)。

于是予患者介入治疗,植入支架2枚。一枚在LAD近端(依维莫司洗脱支架 3×23mm);另一枚位于LAD中段(依维莫司洗脱支架 2.5×18 mm)。植入支架后血流通畅,结果理想(图2B)。


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在V1-V3导联ST段抬高的心肌梗死中,辨别LAD闭塞的解剖位置十分重要。因为解剖位置越近,危险区就越大,患者的预后也就越差。


通过图3中的规则我们可以知道,在LAD闭塞引起的ST段抬高性心肌梗死中,闭塞位置应该是D1近端或远端。


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如果是近端闭塞,就会在下壁导联出现ST段压低的情况,因为损伤向量是向上的(如图4A)。相反如果是LAD远端闭塞,损伤向量向下,那么就会在II、III、aVF导联看到ST段抬高的情况(图4B)。


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图1中还存在另一个情况:在近端LAD闭塞引起的ST段抬高型心肌梗死中,↑ST VR+↑ST V1+ST↓ V6≥0的出现意味着闭塞一定在第一间隔支(S1)之上,就如在该病例中(≥3)(图3)。


此外,第一间隔支近端闭塞时经常会出现新发的右束支传导阻滞(RBBB),但在本病例中并没有发现这种情况。这也可能是因为长圆锥动脉也对间隔较高的位置进行灌注。


总之,心电图显示闭塞出现在第一间隔支和第一对角支近端。仔细观察ACS病例中ST段的起落,总会有所收获。


病例来源:Circulation.

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