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患者55岁女性,因间歇性胸痛2天前来就诊,目前胸痛已持续2小时。该患者存在诸多冠脉疾病危险因素,包括高血压、吸烟、高胆固醇以及严重的家族史。
行心电图结果如图1,。随后立即行冠脉造影及心脏导管。根据这张心电图,受影响的冠脉是哪条?闭塞位于何处?被涉及的心肌有多重要?
该心电图是典型的冠状动脉左前降支(LAD)近端闭塞造成的ST段抬高型心肌梗死的心电图表现。阻塞位于第一对角支(D1)和第一间隔支(S1)之前。冠脉造影也证实了心电图的诊断(图2A)。
于是予患者介入治疗,植入支架2枚。一枚在LAD近端(依维莫司洗脱支架 3×23mm);另一枚位于LAD中段(依维莫司洗脱支架 2.5×18 mm)。植入支架后血流通畅,结果理想(图2B)。
在V1-V3导联ST段抬高的心肌梗死中,辨别LAD闭塞的解剖位置十分重要。因为解剖位置越近,危险区就越大,患者的预后也就越差。
通过图3中的规则我们可以知道,在LAD闭塞引起的ST段抬高性心肌梗死中,闭塞位置应该是D1近端或远端。
如果是近端闭塞,就会在下壁导联出现ST段压低的情况,因为损伤向量是向上的(如图4A)。相反如果是LAD远端闭塞,损伤向量向下,那么就会在II、III、aVF导联看到ST段抬高的情况(图4B)。
图1中还存在另一个情况:在近端LAD闭塞引起的ST段抬高型心肌梗死中,↑ST VR+↑ST V1+ST↓ V6≥0的出现意味着闭塞一定在第一间隔支(S1)之上,就如在该病例中(≥3)(图3)。
此外,第一间隔支近端闭塞时经常会出现新发的右束支传导阻滞(RBBB),但在本病例中并没有发现这种情况。这也可能是因为长圆锥动脉也对间隔较高的位置进行灌注。
总之,心电图显示闭塞出现在第一间隔支和第一对角支近端。仔细观察ACS病例中ST段的起落,总会有所收获。
病例来源:Circulation.


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