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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载一位岁的小伙子突然出现右侧胸痛并伴有呼吸困难及晕厥当急救人员达到时他的神志清醒呼吸窘迫无发热次分次分予氧气吸入后血氧饱和度从升到心音正常无明显杂音双侧脉搏无异常肺部检查显示呼吸急促空气进入减少心电图如图所示肌钙蛋

医脉通编译整理,未经授权,请勿转载。


一位18岁的小伙子突然出现右侧胸痛并伴有呼吸困难及晕厥。当急救人员达到时,他的神志清醒,呼吸窘迫,无发热,BP:95/66mmHg,P:121次/分,R:38次/分,予4L氧气吸入后,血氧饱和度从88%升到98%。

心音正常,无明显杂音;双侧脉搏无异常;肺部检查显示呼吸急促,空气进入减少。心电图如图1所示。肌钙蛋白I为0.39 ng/mL (正常<0.08 ng/mL)。下一步应该怎么办?

18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

A.紧急心脏导管

B.便携胸部X线

C.溶栓治疗

D.食管X线

正确答案为:B 胸部X线检查

胸片显示右侧大面积气胸,右肺萎陷,纵膈向左侧偏移(图2)。于是放置胸导管进行穿刺减压。处理后患者右肺扩张重新(图3),血流动力学也得到了改善。

重新检查心电图显示ST段抬高已经得到了解决(图4)。超声心动显示射血分数正常、室壁运动正常,无心包积液的存在。


18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

鉴于患者才18岁,并且症状已经改善,心电图、超声心动都显示正常,所以不需要再进行心导管检查。

解析

最初的心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高,而I、aVL导联ST段压低,因此很有可能是发生了继发性ST段抬高性心肌梗死。

冠状动脉粥样硬化在年轻人及健康人群中是很罕见的。因此,在进行心脏导管检查或溶栓治疗之前,应先考虑排除其他年轻人更常见的胸痛原因(选项A、C)。便携式X线一种快速、便捷有助于诊断的好办法。

该病例中有一些线索可以提示气胸的存在,包括突发的右侧胸痛、呼吸困难、空气吸入量减少以及晕厥等。

关于ST段抬高的原因存在很多理论假设,但机制尚不完全清楚。其中一种假设认为缺血是由肺动脉外部的压迫引起的。另一种可能是根据肌钙蛋白升高判断可能存在右心室劳损,从而导致ST段抬高出现S1Q3T3图形。

有文献显示:胸外按压、气胸及食管裂孔疝等也可引起缺血性ST段抬高。缺血也可能是心脏扭转位移肺血管阻力增加而右心室压力超负荷引起的,甚至是心脏扭转直接造成冠脉缺血。心电图QRS波平均向量偏差也可以证实这一点。

气胸导致的冠脉血流量减少可导致低血压、静脉回流减少、心肌缺血等,这些都可以引起心电图相关改变。

ST段抬高的鉴别诊断包括ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、主动脉夹层延伸到冠状动脉(主要是右冠状动脉)、急性心包炎、心肌炎、J点抬高、Brugada综合征、肺栓塞以及各种束支阻滞等。

如果是应激性心肌病,超声心动图通常出现心尖球囊样扩张,同时还有射血分数降低,这位患者并没有这种情况;如果是主动脉夹层患者,则会出现主动脉瓣反流杂音,并且双侧脉搏和血压不等,胸部X线显示宽纵膈,血管造影可以进行诊断。肺栓塞也是有可能的,但是在溶栓前,需进行血管造影(C);食管破裂主要是医源性的,虽然食管X线(D)可以明确诊断,但是这项检查手段通常是在X线后进行的。

总之,张力性气胸是可以出现ST段抬高样的心电图改变的,心电图的改变与临床表现密不可分,需要仔细审查,做出判断。


病例来源:Mahmoud Abdelghany, Arbind Chaudhary,Kan Liu.Chest Pain in an 18-Year-Old.ManCirculation.2017;136:502-504

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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
younikun 2017-09-02 22:23
发布的病例中故意隐瞒胸部查体的结果,不然答案大家都知道了18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
moon416988056 2017-08-30 17:18
此病例查体双肺呼吸音情况未交代清楚。
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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
lmg888 2017-08-24 15:10
如遇到胸痛、气促患者通过病史询问,细致的体查气胸一般均能确诊。
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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
dcr1234567860 2017-08-23 19:20
看来急性胸痛哪个流程都不能少,病历真好
(来自 医脉通手机版 )
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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?
zhilong 2017-08-18 16:16
自发性气胸是一个常见病,常需要与心脏疾病鉴别,我曾经遇到一例,是我的同事,既往曾经患过急性心包炎,突然发生比较剧烈的胸痛,伴气短,自己以为是“心包炎复发”,入心内科,准备做心包穿刺,我查房时做体检发现气管不居中,听诊一侧肺无呼吸音,叩诊过请音,考虑气胸,立即摄胸片,确诊为气胸,给予胸腔穿刺抽气后缓解。要记牢:全面体检是诊断基础。本例也是忽视了仔细的体检,过分依赖于特殊检查。胸片上显示气管明显移位,体检是一摸便可明了。
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18岁小伙突然胸痛、呼吸困难,还出现ST抬高,会是心梗吗?

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