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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

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实习医生日记之—妊娠剧吐

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实习医生日记之猪蹄脚

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阵发性胸痛,也可能是食管痉挛惹的祸!

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摘要:入院病史患者男性岁主因阵发性胸痛个月再发加重个小时入院患者年月无明显诱因出现胸痛部位位于心前区性质为闷痛伴有气短胸闷等不适持续分钟后缓解未曾系统治疗年月患者再次出现胸痛性质及伴随症状较前相似持续分钟左右行心电图提示窦性心律改变急诊以急性冠脉综合征收入院行冠脉

【入院病史】


患者男性,55岁,主因“阵发性胸痛6个月,再发加重3个小时”入院。患者2015年2月无明显诱因出现胸痛,部位位于心前区,性质为闷痛,伴有气短、胸闷等不适,持续3分钟后缓解,未曾系统治疗。2015年8月患者再次出现胸痛,性质及伴随症状较前相似,持续20分钟左右,行心电图提示:窦性心律、ST-T改变。急诊以“急性冠脉综合征”收入院,行冠脉造影血管最重狭窄约50%。2:00无明显诱因出现胸闷、大汗,伴呼吸困难,休息后可缓解,但之后加重,于家中自行口服速效救心丸,症状无明显改善。起病以来患者无发热,无头晕,无恶心呕吐,无胸痛,无低血压及休克。查心肌酶未见明显异常,为进一步诊治收入我院。患者入院精神状态良好,体力正常,食欲正常,睡眠正常,体重无明显变化,大便正常,排尿正常。


既往史:高血压病史,最高血压为170/80mmHg。曾因“左腿外伤”行手术治疗(具体不详)。有青霉素过敏史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。


个人史:吸烟史20支/天× 40年,饮酒史150ml白酒/天× 40年。适龄结婚,育有1子1女,爱人以及子女体健。


家族史:父母健在,家族中无传染病及遗传病史。


诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛;②高血压病Ⅱ级(极高危)


入院检查:


入院心电图:大致正常心电图(图20-1)。


心脏超声:室间隔增厚;左室舒张功能轻度减低;主动脉瓣轻至中度反流、三尖瓣轻度反流。


实验室检查:无明显异常。


阵发性胸痛,也可能是食管痉挛惹的祸!

图20-1 入院心电图


【诊治经过】


患者胸痛症状典型,心电图有缺血改变,但已行冠脉造影检查示血管狭窄最重50%,患者需要排除其他脏器的疾病,同时考虑患者胸痛有冠脉痉挛的可能所致,给予抗血小板、稳定斑块、降压、抗痉挛等治疗。


入院用药:


阿司匹林肠溶片0.1g每天1次,硫酸氢氯吡格雷75mg每天1次,富马酸比索洛尔2.5mg每天1次,瑞舒伐他汀钙10mg每晚1次,单硝酸异山梨酯缓释片40mg每天1次,盐酸地尔硫30mg每日3次。


完善各项检查:24小时心电图:窦性心律、房性期前收缩、室性期前收缩。全消化道钡餐示:①滑动性食管裂孔疝合并反流性食管炎;②胃炎。胃镜示:非萎缩性胃炎。C13试验:阳性。


治疗方案调整:


考虑患者胸痛不适症状与胃炎有关,加用保护胃黏膜用药,并进行HP根治治疗。治疗用药:阿司匹林肠溶片0.1g每天1次,硫酸氢氯吡格雷片75mg每天1次,富马酸比索洛尔2.5mg每天1次,瑞舒伐他汀钙10mg每晚1次,单硝酸异山梨酯缓释片40mg每天1次,盐酸地尔硫30mg每天3次,雷贝拉唑肠溶片10mg每天2次,阿莫西林克拉维酸钾分散片228.5mg每天2次,克拉霉素缓释片0.5g每天2次,胶体果胶铋胶囊0.3g每天3次。


病情变化:


患者10:50诉胸痛憋气,伴大汗。行床旁心电图示:Ⅱ、Ⅲ导联ST段压低0.4mv,测血压157/88mmHg,给予多功能重症监护仪监护,吸氧、阿司匹林300mg嚼服,吗啡2mg静推,患者胸痛症状在1~2分钟缓解。急查心肌损伤三项结果均在正常范围内,给予盐酸替罗非班、硝酸异山梨酯持续泵入,心电图示正常心电图。血压123/82mmHg,心率70次/分。


12:50患者再次诉心前区疼痛、憋闷,伴大汗。行床旁心电图较前无明显变化,测血压185/98mmHg,给予吗啡2mg静脉推注,给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,2分钟后患者症状缓解,13:05测血压177/97mmHg,给予盐酸地尔硫30mg口服。13:10测血压127/85mmHg,患者未诉不适。


心电图:


Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,V2~V6 ST段压低(图20-2)。


阵发性胸痛,也可能是食管痉挛惹的祸!

图20-2 患者病情变化


【诊断思路】


患者抗心肌缺血、改善冠脉痉挛的药物持续使用,仍有胸痛发作,心电图有改变,有消化道基础疾病,详细询问患者诉胸痛症状与进食冷、硬食物有关,考虑存在食管痉挛的可能。并不排除食管痉挛伴冠脉痉挛的可能性。


食管痉挛易与心绞痛混淆,有时硝酸甘油可缓解,但临床上缺少有效的诊断手段。食管的位置与心脏相邻,其疼痛及放射部位与心绞痛相似。硝酸甘油同时能松弛食管平滑肌。食管痉挛的特征性表现为对冷饮吞咽困难,但有时不出现,且多为主观感觉。心电图常有假阳性表现。


1986年Lancent曾报道20例食管痉挛患者,其中10例患者伴有冠脉痉挛,研究发现,存在冠脉痉挛的患者中基础状态下出现时食管痉挛的比例更高,同时伴有冠脉痉挛的患者更容易出现心电图的异常。


【调整治疗方案】


嘱患者注意饮食,胸痛时可服用硝酸甘油,盐酸地尔硫30mg每日3次,调整为盐酸地尔硫30mg每日4次。


本病例中,55岁男性患者因阵发性胸痛加重入院,经检查诊断为不稳定型心绞痛。考虑患者胸痛有冠脉痉挛可能,遂予以抗血小板、抗痉挛治疗,但仍有胸痛发作。患者有消化道基础疾病,详细问诊后考虑存在食管痉挛或食管痉挛伴冠脉痉挛的可能。本病例告诉我们:食管痉挛易与心绞痛混淆,有时硝酸甘油可缓解,但需仔细鉴别方能对症下药。


作者:陈韵岱,董蔚. 中国人民解放军总医院心血管内科疑难病例解析. 人民卫生出版社. 2016年6月

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