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心律失常,偶发成对室早,你能想到什么?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载岁男性因在家用血压监护仪发现心律失常就医高血压病史无心悸心电图显示几次室性早搏天动态心电监护记录了超过次室性早搏偶有多形性成对室性早搏经胸超声心动图显示左心室内径和收缩功能正常瓣膜结构正常伴有轻微的二尖瓣和三尖瓣反流平板运动应激试验显示下壁导联和侧壁导联段压低

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


67岁男性,因“在家用血压监护仪发现心律失常”就医,高血压病史,无心悸。心电图显示几次室性早搏。30天动态心电监护记录了超过5000次室性早搏,偶有多形性、成对室性早搏。


经胸超声心动图显示左心室内径和收缩功能正常。瓣膜结构正常,伴有轻微的二尖瓣和三尖瓣反流。平板运动应激试验显示,下壁导联和侧壁导联ST段压低2 mm。行左心导管检查(图 1),视频略。


心律失常,偶发成对室早,你能想到什么?

图1  血流从右冠状动脉逆流至肺动脉


瑞加德松(regadenoson)负荷试验心肌灌注显像结果显示,右冠状动脉(RCA)所属区域有中等面积的轻度应激性心肌缺血(图2),左前降支和左回旋支所属区域正常。


心律失常,偶发成对室早,你能想到什么?

图2


接下来应该做什么?


A. 用β受体阻滞剂、硝苯地平、长效硝酸酯类和醋酸氟卡尼等进行药物治疗

B. 将RCA从肺动脉移植到主动脉

C. 将左乳内动脉移连接至左前降支

D. 经皮冠状动脉介入治疗RCA完全闭塞


诊断


RCA异常起源于肺动脉,伴心肌缺血


接下来应该做


B. 将RCA从肺动脉移植到主动脉


讨论


决定手术把RCA从肺动脉移植到主动脉,并用自体补片修补肺动脉切口。


Soloff在1945年描述了冠状动脉异常起源于肺动脉的4种可能类型。冠状动脉异常起源于肺动脉比较罕见,其中左冠状动脉异常起源于肺动脉最为常见,人群发病率为0.008%,RCA异常起源于肺动脉发病率为0.002%。约50%的RCA起源异常患者与先天性心脏病有关。左冠状动脉起源异常患者通常在婴儿期出现左心室缺血和充血性心力衰竭的症状,但是RCA起源异常患者在成年以前可能无症状。


此患者有血流从RCA逆流至肺动脉的证据,但无冠状动脉开口狭窄的证据,RCA所属区域的应激性缺血与心肌缺血一致。RCA异常起源于肺动脉的成年患者常表现为非典型胸痛或无症状,多在冠状动脉造影时偶然发现。侧支循环分布范围和缺血程度可能与RCA开口狭窄有关。


先天性冠状动脉畸形是导致年轻人心脏猝死的第二位原因。从理论上来讲,在运动时,冠状动脉畸形可导致心肌灌注不足,但其确切机制尚不清楚。由于有足够的冠状动脉侧支血管来保证RCA区域的心肌灌注,并保存了心室功能,大多数患者无症状。由于肺动脉和体动脉之间存在压差,侧支血管会导致冠脉窃血现象。


心肌灌注显像对冠脉窃血患者的作用尚不清楚:一些报道显示,在动脉粥样硬化患者中,潜在的冠脉窃血对诊断早期缺血具有高特异性。负荷试验能否客观证实心肌缺血尚不清楚。


虽然大多数患者无症状,但建议将RCA预防性移植到主动脉,以避免不良结局。


患者结局


随访1个月,患者术后恢复良好,无心悸或胸痛。


医脉通编译整理自:Rai A, Waldman HM, Almaddah NK. A 67-Year-Old Man With Irregular Pulse. JAMA Cardiol. 2017 Jun 1;2(6):695-696. doi: 10.1001/jamacardio.2017.0508.

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