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不规则的宽QRS波心动过速,怎么办?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载岁女性既往有高血压和持续性房颤转诊至心律失常诊所前的常规导联心电图如图除了轻微心悸外患者无其他症状目前服用的药物包括阿哌沙班氟卡尼赖诺普利氯雷他定美托洛尔和辛伐他汀这是什么心律怎么治疗图转至心律失常诊所前的常规导联心电图心电图示宽波心动过速

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


66岁女性,既往有高血压和持续性房颤。转诊至心律失常诊所前的常规12导联心电图如图1。除了轻微心悸外,患者无其他症状。目前服用的药物包括阿哌沙班、氟卡尼150mg bid、赖诺普利、氯雷他定、美托洛尔和辛伐他汀。这是什么心律?怎么治疗?


不规则的宽QRS波心动过速,怎么办?

图1 转至心律失常诊所前的常规12导联心电图


心电图示:宽QRS波心动过速(QRS时间280 ms),QRS形态有变化;700ms的暂停之后,出现一个6~7次的重复序列,周期长度为400~415 ms。图2显示,V1导联中QRS波群形态从右束支阻滞图形变为左束支阻滞图形。在心动过速中止期间,可以观察到房颤伴不典型的左束支传导阻滞,后面又恢复为宽QRS波心动过速。上述特征符合氟卡尼诱导的多形性室性心动过速。


不规则的宽QRS波心动过速,怎么办?

图2 图1记录数分钟后的12导联心电图,可观察到QRS波形态自发改变,在此期间患者仅感觉到轻微的心悸


给予碳酸氢钠静推,室速终止,变为房颤(图3)。患者在服用氟卡尼之前的记录显示QRS持续时间为84 ms,超声心动图和核素负荷试验均正常。入院时血清氟卡尼水平为1.8 μg/mL。


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图3 静脉注射碳酸氢钠后的即刻12导联心电图


讨 论


该患者的基础节律是房颤伴左束支传导阻滞。QRS持续时间延长,可能是由于氟卡尼对左束支传导的影响,因为患者服用氟卡尼之前QRS时间是正常的。


氟卡尼对Na +通道具有高度亲和力,对延迟整流钾电流(IKr)的快速成分具有阻断作用,并通过抑制兰尼碱受体减少自发性肌浆网Ca 2+释放。氟卡尼诱发室性心动过速的机制尚不明确。氟卡尼延长左心室动作电位的时间明显大于右心室,使动作电位离散度增加。


碳酸氢钠通过增加血清钠浓度,与药物竞争钠通道。另外,碱化作用能够减少药物进入钠通道。患者停用氟卡尼并进行了房颤导管消融。


医脉通编译自:Thomas E. Watts, H. Thomas McElderry, G. Neal Kay. An Irregular Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2017;136:773-775.

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