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介入术后心动过速,发生了什么?感染,支架血栓,还是……

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摘要:岁男性患高血压和高脂血症因进行性心绞痛和左前降支动脉病变行心导管术术后成功把狭窄部位支撑开没有发现其他冠状动脉病变术后当天患者出现心动过速心电图检查如下图其他生命体征正常患者也没有其他症状图问题以下哪个原因最可能导致患者出现心动过速支架内再狭窄急性支架血栓脓毒症致支架内感染新右冠状动脉狭

56岁男性,患高血压和高脂血症,因进行性心绞痛和左前降支动脉95%病变,行心导管术。术后成功把狭窄部位支撑开,没有发现其他冠状动脉病变。术后当天,患者出现心动过速,心电图检查如下(图1)。其他生命体征正常,患者也没有其他症状。


介入术后心动过速,发生了什么?感染,支架血栓,还是……

图1


问题:以下哪个原因最可能导致患者出现心动过速?


A.支架内再狭窄

B.急性支架血栓

D.脓毒症致支架内感染

E.新右冠状动脉狭窄

C.急性出血


心电图分析


介入术后心动过速,发生了什么?感染,支架血栓,还是……

图2 心电图分析:窦性心动过速,上斜式ST段压低


心电图显示心律规则,心率为200次/分。心率超过100次/分被称作心动过速。P波(+)在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联上为正向,在V1导联为双向P波,说明是窦性心动过速。每段QRS波群出现前都可见P波。需要注意并不是每个导联都清晰可见P波,例如,在V1导联上清晰可见P波(▼),在V2~V3导联上则无法清晰辨别。这是由于每个波列都是同时进行的,V2~V3导联上可见P波,但由于P波是附加在T波末端呈(^)型,所以不明显。


额面心电轴正常,在0°和+90°之间(QRS波群在Ⅰ和aVF导联上为正向)。PR间期短,为0.12s(,,),由窦性心率增快导致。交感激活时,常引起窦性心动过速,导致房室传导速率增快。


QRS波宽0.08s(正常范围),QT/QTc间期正常(220/400ms)。心前区R波显示正常(即在V1~V6导联上,R波振幅逐渐增大,S波逐渐变浅),V3~V4导联之间是临界点(R/S>1)。


ST段呈正常的凹型(↑),在大多数导联上均处于基线水平(窦性心动过速时,TP段不可见,用PR段[▲]定义基线),但在V4~V6导联(↓)上可见J点和上斜式ST段压低。心动过速时,房性复极(T波和P波),因此易出现J点和上斜式ST段压低。


通常情况下,P波段的T波发生于心室去极时,且位于QRS波群内,但当窦性心动过速且PR间期缩短时,T波脱离QRS波群,并与J点叠加,导致J点压低。因此,ST段向上斜至基线水平。当ST段上斜,且超过J点时长为0.08s(两个心电采集盒),可以确定ST段压低,这也是缺血发生的标志。此时ST段在基线水平下超过1.5mm,说明为异常的ST段压低,表明缺血发生。若ST段此时处于基线水平,说明ST段正常。本幅心电图就是这种情况。尽管T波高而尖(心动过速时常出现),形态仍不对称,呈缓慢上斜和迅速下降。同时注意aVR导联(其他肢体导联的镜像)上P波,QRS波和T波均为负向。


心动过速的原因?


心导管术后出现心动过速应立即进行评估是否有潜在的手术期并发症。最严重的并发症包括急性支架血栓、心包填塞、主动脉壁夹层、房性心律不齐、严重出血(如腹膜后出血),所有这些都与心动过速和血流动力学不稳定相关。


本病例中,患者心电图显示无急性支架血栓,急性血栓指的是支架完全堵塞,出现急性ST段抬高心肌梗死的症状。也无支架内再狭窄,其源于平滑肌细胞迁移增生、支架内增生、支架术后几个月发生,而非术后1~2天。同样,冠状动脉疾病(CAD)也有一个慢性发展过程,1天内形成右冠状动脉狭窄不大可能。支架感染是极为罕见的现象。但是,经皮冠状动脉介入术时抗血小板治疗和抗凝治疗常常导致出血,出血部位可能是腹膜后出血、胃肠出血、或者扩展性腹股沟血肿。


答案:C. 急性出血。


本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷1)基础篇》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。


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