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QRS波群表现为宽窄宽,这名心动过速患者到底是什么情况?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载岁男性年前因室性心动过速就诊于外院经电生理学检查诊断为致心律失常性右心室心肌病电生理学检查报告指出观察到多个起源建议患者不要进行剧烈运动患者虽然接受了受体阻滞剂治疗但仍有反复发作的心悸因此来本院就诊由于患者的基线心电图正常不禁怀疑之前的诊断是否正确因为大多数症

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


40岁男性,6年前因室性心动过速(VT)就诊于外院,经电生理学检查诊断为致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。电生理学检查报告指出,观察到多个VT起源。建议患者不要进行剧烈运动。


患者虽然接受了β受体阻滞剂治疗,但仍有反复发作的心悸,因此来本院就诊。由于患者的基线心电图正常,不禁怀疑之前的诊断是否正确,因为大多数症状性ARVC患者的心电图会出现异常,其中最常见的是胸前导联(V1~V4)中存在负性T波。心脏磁共振成像显示无异常,然后重新进行了电生理学检查(心电图如图1)。


QRS波群表现为宽窄宽,这名心动过速患者到底是什么情况?

图1  在稳定的宽QRS波群心动过速期间,QRS波群逐渐变窄,直至变为规整的窄QRS波群心动过速,随后再次变宽,结束时的形态与起始相同。宽QRS波群心动过速具有以下特征,提示为室性心动过速:①QRS>200 ms;②心室初始激动速度较慢(AVR导联中Q波> 40 ms,II导联中R波峰值时间≥50 ms,V1/V2导联中S波最低点≥80 ms);③胸前导联缺少RS波。


在心电图(图1)中,QRS波群逐渐变窄,直至变为规整的窄QRS波群心动过速,随后再次变宽,结束时的形态与起始相同,表现类似多形性心动过速。


在稳定的宽QRS波群心动过速期间,腔内电图显示为明显的1:1房室传导,实际上是等频性脱节,即2个不同节律(一个来自心房和另一个来自心室)的频率几乎一致。房性心律(图2)自发短暂终止期间宽QRS波心动过速继续,排除了伴有传导异常的室上性心动过速或旁路顺向性传导;等频性脱节诊断为VT。随后的几次观察中看到,在稳定的VT期间,房性心动过速突然消失,窦性心律恢复1~2次,随后再诱发房性心动过速,排除了室房传导心房加速或窦性心动过速的可能。


QRS波群表现为宽窄宽,这名心动过速患者到底是什么情况?

图2  房性心律自发终止时宽QRS波群心动过速继续。上半部分,I、II和V1导联显示稳定的宽QRS波群心动过速。下半部分,来自冠状窦远端(dCS)、冠状窦中段(mCS)和冠状窦近端(pCS)导管的心房电图显示了高心房率短暂终止(*),而未改变室性心律,排除了室上性心动过速。AA和VV分别表示2个心房电图和2个心室电图的区间;AT,房性心动过速期间的心房电图;SR,窦性心律期间的心房电图。


在稳定的宽QRS波群心动过速期间,观察到302 ms(198 bpm)的心室周期长度和316 ms(189 bpm)的心房周期长度。心房率自主逐渐增加,直至达到290 ms(206 bpm)的周期长度,而心室率依然保持稳定,通过正常房室传导系统的心室肌去极化越来越多;还看到了进行性融合,直到由于过度刺激VT被抑制(图3)。最后,心房率再次逐渐下降,又看到了稳定的宽QRS波群心动过速。


QRS波群表现为宽窄宽,这名心动过速患者到底是什么情况?

图3  有2个同时存在的、相互独立的激活路线:通过正常房室传导系统的房性心动过速(AT)和源自右心室流出道的室性心动过速(VT)。由于AT的频率加快,通过正常传导系统捕获到更多的心室肌,导致QRS波逐渐变窄。如果心房率高于并且独立于心室率,这是唯一的可能,排除了VT室房传导为心房加速的原因,因此,双重性心动过速是唯一的可能。A-A和R-R分别表示2个心房和2个心室电图的区间。


简而言之,这是室上性心动过速,其表现提示为局灶性房性心动过速,以及右心室流出道心动过速。两者的频率相似,无室房传导,在此期间,由于房性心动过速频率的轻微变化,导致了不同程度的融合,表现类似多形性VT。


诊断为双重性心动过速后,患者接受了房性心动过速的局灶消融,其房性心动过速起源于右心房下后部。房性心动过速消融后,宽QRS波群心动过速为单形性,可以很容易标测。VT激动的电解剖标测表明,这是局灶性右心室流出道心动过速,射频消融后终止。电压图证实了磁共振成像的检查结果,即没有结构性心脏病征象,明确排除了ARVC的诊断。


患者在治疗后无任何症状,负荷试验期间也未观察到任何问题,进行体力活动也无心律失常复发。


总之,这是一个由局灶性房性心动过速和VT组成的双重性心动过速案例,排除了既往的ARVC诊断。该患者的诊断要点是密切关注心电图,这才将诊断由ARVC(一种进行性、可能致命的遗传性心肌病)变为特发性右心室流出道心动过速(一种可治愈的疾病)。


来源:Ballesteros G, Menéndez D, Ramos P, et al. Broad… Narrow… Broad QRS Tachycardia. Circulation. 2018 Feb 13;137(7):743-746. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032210.

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QRS波群表现为宽窄宽,这名心动过速患者到底是什么情况?
2867161 2018-03-01 18:10
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