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宽QRS波心动过速的机制是什么?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者岁男性因心悸头晕和呼吸困难数小时至急诊科就诊患者既往有高血压糖尿病血脂异常慢性阻塞性肺病和阵发性房颤病史患者服用的药物包括依普沙坦氨氯地平阿托伐他汀西格列汀茚达特罗和醋硝香豆素就诊时患者的心率为次分血压为导联心电图如图图入院心电

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


患者70岁男性,因“心悸、头晕和呼吸困难数小时”至急诊科就诊。患者既往有高血压、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺病和阵发性房颤病史。患者服用的药物包括依普沙坦、氨氯地平、阿托伐他汀、西格列汀、茚达特罗和醋硝香豆素。就诊时,患者的心率为170次/分,血压为110/50 mmHg。12导联心电图如图1。


宽QRS波心动过速的机制是什么?

图1  入院心电图


问题:


根据心电图,最可能的诊断是什么?


心电图分析


图1显示为宽QRS波心动过速,频率170 bpm。导致宽QRS波心动过速的机制主要有3个:


➤室性心动过速(VT)

➤室上性心动过速(SVT)伴原有的束支传导阻滞或频率依赖型束支传导阻滞

➤SVT伴旁路传导


入院心电图显示了常用于诊断VT的几个标准:①V1~V6导联一致正向,无RS波;②V1和aVR导联起始为R波;③II导联中Q波时间> 50 ms;④初始与终末心室激动速度比值(Vi/Vt)<1。由于该患者有支气管痉挛病史,不能使用腺苷;然而,Valsalva动作对心动过速无效。基于这些原因,最可能诊断为VT,并注射普鲁卡因胺。几分钟后再次行心电图检查(图2)。心室活动为宽QRS波和窄QRS波交替出现,分别为170 bpm和85 bpm;宽QRS波与入院时心电图相似。此外,可以检测到规律的心房活动,频率为340 bpm。这些发现符合间歇性心房扑动通过旁路和房室结传导至心室的表现,分别为2:1和4:1房室传导。


宽QRS波心动过速的机制是什么?

图2  静脉注射普鲁卡因酰胺后的心电图


第二天,在普鲁卡因胺清除期过后再次行心电图检查,心电图记录了窦性心律预激表现(图3)。住院期间,患者接受了电生理学检查,左后侧旁路成功被定位和消融。


宽QRS波心动过速的机制是什么?

图3  心电图示窦性心律伴预激,可以见到短PR间隔和delta波


诊断VT有许多标准和特征。然而,如本病例所示,经旁路顺向传导的SVT与VT有许多相似的心电图特征。心电图很难区分VT与SVT伴预激,因为在这两种情况下,心室激动均在正常传导系统之外开始。区分VT和SVT标准的灵敏性很高,但通常来讲,这些有效性研究排除了旁路传导的患者。因此,尽管这些标准有用,但为了能够正确诊断,必须在窦性心律心电图中发现预激证据。


指南建议普鲁卡因胺和胺碘酮可用于稳定性VT的急性治疗。两种药物对治疗VT和SVT伴预激均有效。然而,在持续性单形性宽QRS波心动过速中,普鲁卡因胺在终止心动过速和预防血压过低方面比胺碘酮更好。此外,胺碘酮的半衰期比普鲁卡因胺长得多(最长180天 vs. 4小时),这可能会妨碍窦性心率恢复时对预激信号的及时检测。


本病例表明了心电图在区分VT和SVT伴预激时的局限性。这些标准可能只适用于初步诊断,但在抗心律失常药物清除期后,应通过分析窦性心律心电图来排除旁路传导。


来源:Vera A, Cecconi A, Nogales-Romo MT, et al. Wide QRS Complex Tachycardia: What the Algorithms Fear. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1407-1409. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033936.


宽QRS波心动过速的机制是什么?

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宽QRS波心动过速的机制是什么?
芸萱医师 11小时前
学习学习
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宽QRS波心动过速的机制是什么?
星之蓝 2018-05-19 23:41
入院時,室性心动过速
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宽QRS波心动过速的机制是什么?

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