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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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看完图,这5个问题你都能回答吗?

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摘要:岁男性患者没有心脏疾病在过去的两小时里出现急性的心悸和呼吸困难图是其心电图因为症状出现在小时前小时尝试使用心律平转复心律剂量为注射心律平小时之后获得心电图图图不久之后患者起床去厕所护士通过遥测注意到心律和有显著的变化迅速为患者做了心电图图问题心电图是

73岁男性患者,没有心脏疾病。在过去的两小时里出现急性的心悸和呼吸困难。图A是其心电图。因为症状出现在2小时前(<48小时),尝试使用心律平转复心律,剂量为450 mg。注射心律平3小时之后,获得心电图(B)。


看完图,这5个问题你都能回答吗?

▲图A


看完图,这5个问题你都能回答吗?

▲图B


不久之后,患者起床去厕所。护士通过遥测注意到心律和QRS有显著的变化,迅速为患者做了心电图(C)。


看完图,这5个问题你都能回答吗?

▲图C


问题:

心电图A是何种心律失常?

心电图B是何种心律失常?

如何解释心电图B不同的心室率?

心电图C是什么潜在的心律?

心率和QRS改变的原因是什么?


答案与分析


看完图,这5个问题你都能回答吗?

▲心电图A分析:心房扑动伴不同的房室传导比例(2∶1和3∶1),室内传导延迟,左前分支传导阻滞。


心电图A表明为规律的心律失常,平均心率为90次/分。不规律是由于短的RR间期(└┘)以及一些长的RR间期(┌┐)的结果。在更长的RR间期之间可以看到心房激动的证据(^),尤其是在Ⅱ和V1导联。房性心率为240次/分。Ⅱ导联可以看到房波有持续的电活动,房波呈锯齿形,波形之间没有等电位线。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负正双向。这是心房扑动伴2∶1和3∶1房室传导,虽然心房扑动率比正常看到的有点儿慢(一般心房扑动心率260~320次/分)。


QRS时限延长(0.12s),形态类似于左束支传导阻滞。然而,aVL导联有Q波(↑)。左束支传导阻滞时不会看到间隔向量,因为间隔激动通过左束支的间隔分支,所以左束支传导阻滞时没有间隔Q波。


此外V6导联末端S波(←)提示终末向量由左向右,是比较典型的右束支传导阻滞。左束支传导阻滞时看不到由左到右的向量,因为所有的向量都是从右到左。因此这是室内传导延迟。


电轴极其左偏,–30°~–90°(Ⅰ导联正向,Ⅱ和aVF导联主波负向呈rS形态)。因为没有左束支传导阻滞,所以电轴极其左偏是左前分支传导阻滞导致。QT/QTc间期有点长(380/465 ms),但是当考虑QRS延长因素时QT/QTc(360/430 ms)正常。


看完图,这5个问题你都能回答吗?

▲心电图B分析:心房扑动(慢房心率)伴不同的房室传导和3∶2文氏传导,室内传导延迟,左前分支传导阻滞。


心电图B同图A来自同一个患者,是给予一定负荷剂量的心律3小时后的心电图。依然是规律的心律失常,但是心率有点慢(84次/分)。可以看到正常的房波(^),但是房性心率慢(150次/分)。然而,波形维持典型心房扑动的形态(Ⅱ、Ⅲ和aVF导联为正负波呈起伏锯齿状,并且没有一个等电位的波形之间的基线)。


房室传导不同,主要是2∶1和3∶1下传。尽管如此,有些病例有不同的RR间期(+)和房室传导(比如第1~2、9~10、11~12和13~14个波)可以发现在第1、9、11和13个波(▼)前面的心房扑动波-QRS波间期和所有其他的心房扑动波-QRS波间期都相同,但是第2、10、12和第14个波(▼)前面的心房扑动波-QRS波间期更长,这是因为第2、10、12和第14个波之后的心房扑动波未下传(↓)。这是3∶2文氏传导。


QRS波群的时限,形态以及电轴与心电图A一样。QT/QTc间期也一样。因此这还是心房扑动,只是房率更慢。这是由于ⅠC类心律平的影响。在去极化刚开始的时候(0期)Ⅰ类药物减慢快速的钠离子内流,因而减缓0期动作电位上升速率。上升速度决定冲动传导的速度,因此心房肌和心室肌除极的速度都减慢。因此折返中冲动速率导致心房扑动率下降。


由于心房率变慢,可能存在一定的房室传导阻滞。因为房室结受更慢的心率刺激,允许更多的冲动通过。这也解释了3∶2文氏传导的发生,而不是固定的2∶1和3∶1的传导。


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▲心电图C分析:心房扑动伴1∶1房室传导,室内传导延迟伴使用依赖效应,左前分支阻滞。


做完心电图A几分钟后患者在病房走动期间,护士通过遥测发现患者心率和QRS波群改变。患者一回到床上就迅速为其做心电图C。患者为正常节律,心率为150次/分。无明显的P波(没有明显的心房活动),尽管V1导联上有尖锐的T波,提示其中可能叠加P波(▼)。心电图B可见心室率与心房扑动率一致。因此这是心房扑动1∶1传导。


与心电图A及B相比,QRS波有点儿宽(0.16s),尽管也有同样的室内传导延迟的形态。因为使用ⅠC类抗心律失常药物,可见心电图B中心房扑动心律从240次/分减少到150次/分。虽然心电图C中房率依然是150次/分,也可以解释为什么会有房室1∶1传导。因为在正常的未受刺激的房室结能传导的最大速率是170~180次/分,而变慢的心房扑动率增加1∶1房室传导的可能性,提高心室反应的速率。此外,在慢的心房扑动率下房室结内的隐匿传导减少,同时房室传导速率增加。最后,交感兴奋活性高时同样增加房室结传导速率。


Ⅰ类药物,尤其是ⅠC类药物(包括心律平)表现为使用依赖效应。此情况下,药物减慢0期动作电位上升速度的效应在快速的心率下表现得更加明显。这是由于药物正常结合在钠离子通道的受体上,在动作电位的0期减慢钠离子内流的速度。这是钠离子通道受阻,因为0期决定了冲动传导的速度。所以钠离子通道传导阻滞剂能够减慢冲动传导,因而观察到宽大的QRS波群。


这类药物一般在舒张期分离。当心率增加,分离次数减少,所以受阻的受体数量增加,导致0期钠离子内流速度下降。也进一步减慢了冲动传导速度(频率依赖),产生了宽大的QRS波群(频率依赖)。认识这一效应很重要,因为频率依赖的宽QRS波可能会和室性心动过速发生混淆,尤其是像本例中看不到P波或者看不到心房活动的情况下。


本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷5B)窄和宽QRS波心动过速实践病例》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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