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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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这例窦性停搏患者的真实致病原因你能想到吗?

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摘要:岁男性患者是来自巴西的移民第一次与他的医生见面虽然没有突发的急性不适但患者注意到活动耐量却缓慢进行性下降一般的日常活动都很容易感到疲劳他否认有心绞痛症状体重变化肢体水肿端坐呼吸心悸黑曚晕厥等异常既往无显性或隐性出血除了十几岁时曾因某种疾病导致住院数月休养该患者没有想起其他病史但是他想不起当时的诊断只记得当时

44岁男性患者,是来自巴西的移民,第一次与他的医生见面。虽然没有突发的急性不适,但患者注意到活动耐量却缓慢进行性下降。一般的日常活动都很容易感到疲劳。他否认有心绞痛症状、体重变化、肢体水肿、端坐呼吸、心悸、黑曚、晕厥等异常。既往无显性或隐性出血。


除了十几岁时,曾因某种疾病导致住院数月休养,该患者没有想起其他病史。但是他想不起当时的诊断,只记得当时因为胸腹部疼痛伴发烧使他很衰弱。后来在成年生活中,他一直是健康的,没做过任何外科手术。


他平时不服用任何药物,他的直系亲属都健在,此前的社会活动仅限于巴西。


体格检查无特殊,各生命体征均在正常范围内。无皮疹,颈静脉搏动正常,虽然突出但搏动规律,出现在颈动脉搏动后。肺部听诊双肺呼吸音清,心脏检查心尖搏动正常,没有抬举性搏动,S1和S2正常,无杂音或心包摩擦音。腹部、四肢和神经系统检查均正常。常规行心电图检查如心电图A。两周后随访时,复查心电图如心电图B。


这例窦性停搏患者的真实致病原因你能想到吗?

心电图A


这例窦性停搏患者的真实致病原因你能想到吗?

心电图B


问题:

心电图有何异常?

与心电图B比较,心电图A应做何诊断?


心电图分析


心电图A显示心率64次/分,节律规整。QRS波群时限(0.10 s)和形态正常。QT/QTc间期正常(400/410 ms)。然而,电轴右偏,在+90°~+180°之间(Ⅰ导联QRS主波向下,aVF导联QRS主波向上)。没有其他导致电轴右偏的原因,其病因是左后分支传导阻滞(即左束支的左后分支阻滞)。左束支分为两个主要分支激活左心室(即左前分支和左后分支)。当左后分支出现阻滞时,整个左室的激动起源于左前分支,激动方向向下、向右。因此,束支传导阻滞导致心脏电轴在额面上偏移。左心室的激活仍通过正常的浦肯野纤维通路传导,因此分支阻滞时QRS波不增宽,仅出现电轴偏移。


这例窦性停搏患者的真实致病原因你能想到吗?

心电图A分析:交界性心律,心室逆行传导,左后分支阻滞,非特异性ST-T波改变


因为左后分支传导阻滞是一个排除性诊断,诊断前,其他原因导致的电轴右偏必须被排除,如侧壁心肌梗死型(Ⅰ和aVL导联起始Q波)、右心室肥厚(与V1导联高大R波及右房异常或肥厚有关)、右–左上肢导联反接(Ⅰ和aVL导联P波向下)、右位心(也会出现Ⅱ和aVL导联P波倒置,胸前导联R波逆行移行)及预激综合征(短PR间期与δ波)。


任意QRS波群之前均无P波,QRS波时限及形态正常,故这是一个交界性心律。然而,QRS波群后可见P波(表现为ST段上的突起或切迹)(+)。正常情况下,ST段应该是光滑的,任何突起或切迹均提示隐藏着P波。Ⅱ、aVF和V2~V5导联P波为负向,属于“逆行”P波,代表交界区激动经室房传导逆行激动心房,RP间期恒定(↔)。因此,该图为交界性心律伴逆行P波。


有与窦性QRS波形态相似的室上性QRS波群被确认为交界性心律,且QRS波群前面没有P波,QRS波群后可见到(逆行)P波(由于室房传导),同时RP间期固定。


最后一个QRS波(*)是早搏,时限增宽(0.16 s),前面无P波,形态异常。这是一个室性早搏波。其后可见一个逆行的P波(^)。此外,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波为负向(倒置)(↑),这是一种非特异性的改变。


心电图B显示心率80次/分,节律规整。QRS波群与心电图A中的相同,QT/QTc间期正常(380/440 ms)。然而,每个QRS波前可见P波(+),并有恒定的PR间期(0.22 s)。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联,P波直立,因此,这是窦性心律伴Ⅰ度房室传导阻滞(房室传导延迟)。注意在QRS波(↓)后或ST段中未见可确认为逆行P波的突起和切迹,现在是窦性节律而不再是交界性节律。在心电图的末端可见有一个明显的长RR间期(↔),在这一停顿期间,没有看到任何P波,因此这是窦性停搏。窦性停搏可有两种病因:①窦房结激动被阻滞,包含停博在内的相邻PP间期等同于两个窦性PP间期之和;②窦性停搏,停博两侧的PP间期,与正常2倍窦性PP间期无相关性。在这种情况下,停博前后的PP间隔小于两个窦性间期之和,所以该图为窦性停搏。


这例窦性停搏患者的真实致病原因你能想到吗?

心电图B分析:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,非特异性ST-T波异常,窦性停搏


患者来自世界性地方病克氏锥虫病地区,并有儿时发热性疾病病史,现在有心肌病的心电图特征,虽然体格检查与左心室功能不全、容量负荷过重、超声心动图表现及克氏锥虫的血清学检测不一致,仍应怀疑锥虫病。


本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷4B)》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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