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老年女性,植入起搏器后仍头晕,你怎么处理?

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摘要:一名岁的女性患者为行单腔起搏器的常规评估就诊该患者诉间断出现头晕症状以前的心电图存在完全性左束支传导阻滞下一步的处理是什么电生理检查增加起搏电极的感知敏感度植入一根右心室电极导线不需要进一步处理心电图分析心房起搏伴自身心室下传度房室传导阻滞左后分支阻滞双分支阻滞节律规整心率次

一名62岁的女性患者,为行单腔起搏器的常规评估就诊。该患者诉间断出现头晕症状。以前的心电图存在完全性左束支传导阻滞。


老年女性,植入起搏器后仍头晕,你怎么处理?


下一步的处理是什么?


A.电生理检查(EPS)

B.增加起搏电极的感知敏感度

C.植入一根右心室电极导线

D.不需要进一步处理


心电图分析


老年女性,植入起搏器后仍头晕,你怎么处理?

▲心房起搏伴自身心室下传,Ⅰ度房室传导阻滞,RBBB,左后分支阻滞(双分支阻滞)。


节律规整,心率60次/分。每个P波(*)前面均可见到起搏刺激信号或钉样信号(+),提示心房起搏。P波开始于起搏刺激信号,所以P波的电轴和形态可能异常,这取决于心房电极的植入部位。右心房和左心房的异常情况不能判断,这是因为起搏的P波使心房的激动顺序出现异常。


每个起搏的P波之后都跟随非起搏的自身QRS波,PR间期固定但延长(0.24s),提示Ⅰ度房室传导阻滞。QRS时限延长(0.16s),呈典型右束支传导阻滞型(RBBB)[V1导联宽R波(→),Ⅰ、V5~V6导联宽S波(←)]。


电轴右偏,范围在+90°~+180°(Ⅰ导联QRS波主波向下,aVF导联主波向上)。电轴右偏是因为左后分支阻滞(LPFB)导致,但要排除其他病因,如侧壁心肌梗死、预激综合征、左右手导联反接、右位心或右心室肥厚。QT/QTc间期正常(440/440ms,校正增宽的QRS时限后为380/380ms)。


RBBB和LPFB同时存在,可以认为是双分支阻滞。心电图同时存在Ⅰ度房室传导阻滞,但并不提示三分支阻滞,因为PR间期延长可能是通过房室结或希-浦系统的缓慢传导引起(左前分支是仅存的可以传导的分支)。


已知该患者植入了单腔起搏器,所以有一根电极导线在右心房,用于心房起搏。患者自身的心室传导符合RBBB和LPFB同时存在的双分支阻滞特点。既往心电图提示左束支传导阻滞(LBBB)。因此,该患者RBBB和LBBB间断出现,可以诊断为双束支阻滞(或三分支阻滞)。双束支病变伴有相关症状时符合心室起搏的Ⅰ类推荐标准(答案C)。这时的相关症状提示间断出现完全性心脏传导阻滞(阵发性头晕)。


长期双束支或三分支阻滞时,植入永久性心脏起搏器的Ⅰ类指征包括:①间断完全性心脏传导阻滞;②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞;③交替出现的双束支阻滞。


出现这些情况并不需要做电生理检查,因为已经具备了永久性起搏器植入的Ⅰ类指征。但是,缺乏上述标准时,则需要做电生理检查,如果HV间期(即希-浦系统的传导时间)>100ms,对于无症状的患者来说为Ⅱa类推荐。


因为心房100%起搏,没有自身的心房波,所以不能测定起搏器的感知功能。尽管如此,心电图未显示起搏器的感知灵敏度下降,起搏器功能正常。


本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷6)起搏心律、遗传性心律失常、电解质紊乱及其他》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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