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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

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晕厥伴交替性左右束支阻滞,你的考虑是?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者岁女性因在家中发生晕厥而就诊患者自述曾在晕厥前几天感到疲劳否认在晕厥前有任何心悸胸痛癫痫先兆或其他症状患者有纤维肌痛假性癫痫和脊柱侧弯病史曾被处方普瑞巴林羟考酮和拉莫三嗪等药物但患者报告说她在过去一个月内自行停用了所有这些药物患者无心律失常心源性猝死或任何代谢性疾病家族史到达急

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


患者25岁女性,因在家中发生晕厥而就诊。患者自述曾在晕厥前几天感到疲劳,否认在晕厥前有任何心悸、胸痛、癫痫先兆或其他症状。


患者有纤维肌痛、假性癫痫和脊柱侧弯病史。曾被处方普瑞巴林、羟考酮和拉莫三嗪等药物,但患者报告说,她在过去一个月内自行停用了所有这些药物。患者无心律失常、心源性猝死或任何代谢性疾病家族史。


到达急诊室时,患者意识清醒。血压为50/40 mmHg。除核间性眼肌麻痹和抑郁情绪外,体格检查无明显异常。


实验室检查:血肌酐水平升高(1.6 mg/dL,n=0.5-1.4),血钠正常(141 meq/L,n=135-148),血钾正常(4.8 meq/L,n=3.5- 5.1),血镁正常(2.2 mg/dL,n=1.6-2.4)和血钙正常(9.0 mg/dL,n=8.4-10.5)。甲状腺检查和肌钙蛋白结果正常。标准尿液毒理学筛查结果为阴性。


就诊时的心电图表现为宽QRS波群,左束支传导阻滞和右束支传导阻滞交替出现,心率为80 bpm(图1A和1B)。遥测间歇性地表现为明显的窦性心律,PR和QRS间期延长。1年前的心电图显示为正常的窦性心律,无QT间期延长或其他异常。患者随即接受18 μg/kg/min的多巴胺输注,并转至我科。


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图1  心电图表现为宽QRS波心律失常(A,右束支传导阻滞;B,左束支传导阻滞)


宽QRS波心律失常的原因是什么?应如何管理?


心电图分析


心电图表现为奇怪的宽QRS波心律失常,初始QRS时限360 ms。对于一名无已知既往心脏病史、可能滥用药物和可能潜在精神疾病的年轻患者,必须高度关注药物毒性。考虑到宽QRS波和QT间期延长,心电图明确提示为药物引起的钠通道阻滞。这些发现提示,必须高度注意发展为尖端扭转型室速的可能,所以减少多巴胺输注并最终停止,开始输注异丙肾上腺素(0.02 μg/kg/min),同时开始输注碳酸氢钠。患者血流动力学稳定。


在接下来的几天里,患者的心电图显示QRS波逐渐变窄(图2)。入院5天后,心电图恢复正常,QRS时限83 ms,PR间期158 ms,QTc 441 ms(图3)。


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图2  QT间期明显延长


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图3  出院时心电图


考虑到药物摄入情况,获得了既往处方药物的血药水平,包括巴比妥类、美沙酮、苯妥英、拉莫三嗪、普瑞巴林、三环类、卡马西平、艾司利卡西平和安非他酮;所有药物都未被检测。患者和家属最终承认,患者一直在服用非处方洛哌丁胺治疗阿片类药物戒断症状。血清洛哌丁胺水平为280 ng/mL,治疗水平通常<10 ng/mL。血清洛哌丁胺代谢物水平为810 ng/mL,治疗水平通常<20 ng/mL。


据报道,洛哌丁胺可引起危及生命的心脏毒性。洛哌丁胺中毒的患者往往是年轻人,表现为心电图异常,包括QT间期明显延长、QRS波变宽和室性心律失常。一些阿片类激动剂已被报道可引起钠通道的阿片受体独立抑制,包括吗啡、哌替啶和丁丙诺啡。同样,洛哌丁胺,其作用主要是通过μ型阿片受体,已被证明有高亲和性剂量依赖性抑制人心脏钠通道Nav 1.5,甚至抑制人hERG钾通道的亲和性更高。


QRS波增宽通常伴随有钠通道的抑制,而QT间期过度延长和尖端扭转型室速则可能伴有钾通道阻滞,特别是hERG通道,这是延迟整流钾电流的基础。此外,洛哌丁胺已表明对神经元钠通道Nav 1.8的亲和力,这可以解释其镇痛和神经系统作用。洛哌丁胺的这些抑制作用,可以解释该患者心律失常和神经系统表现的潜在机制。


对文献进行回顾发现,关于洛哌丁胺中毒的报道越来越多。这一发现可能与美国日益严重的阿片类药物危机有关,因为过量使用洛哌丁胺会导致血脑屏障的跨越和药物引起的欣快感。据报道,洛哌丁胺中毒的心电图表现包括QRS变宽、QT间期延长和室性心律失常(尖端扭转型室速、室颤和室性心动过速)。管理通常为支持性治疗,可能包括纳洛酮逆转阿片受体的拮抗作用和心脏骤停患者的高级心脏生命支持治疗。


参考文献:

[1] Wu PE, Juurlink DN. Clinical review: loperamide toxicity. Ann Emerg Med. 2017; 70: 245–252. 

[2] Kang J, Compton DR, Vaz RJ, et al. Proarrhythmic mechanisms of the common anti-diarrheal medication loperamide: revelations from the opioid abuse epidemic. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2016; 389: 1133–1137.

[3] Wu Y, Zou B, Liang L, et al. Loperamide inhibits sodium channels to alleviate inflammatory hyperalgesia. Neuropharmacology. 2017; 117: 282–291.


医脉通编译自:Anum S. Minhas , Steven P. Schulman. Syncope With Unusual Wide Complex Arrhythmia in a Young Woman. Circulation. 2018; 138: 2289–2292.

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