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反复单形性室速,应如何治疗?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者多岁女性既往高血压病史因多次心悸伴近乎晕厥而就诊在急诊室时患者出现了单形性室速并伴有血流动力学不稳定对其成功进行了心脏复律患者仍出现非持续性单形性室速因此静脉注射胺碘酮和口服美托洛尔患者随后入院以接受进一步评估电解质水平和冠状动脉造影检查结果正常心脏磁共振钆对比剂显示心腔大小和双

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


患者40多岁女性,既往高血压病史,因多次心悸伴近乎晕厥而就诊。在急诊室时,患者出现了单形性室速,并伴有血流动力学不稳定,对其成功进行了心脏复律。患者仍出现非持续性单形性室速,因此静脉注射胺碘酮和口服美托洛尔。患者随后入院,以接受进一步评估。


电解质水平和冠状动脉造影检查结果正常。心脏磁共振钆对比剂显示,心腔大小和双心室功能正常,无延迟强化。心电图如下图所示。


反复单形性室速,应如何治疗?


下一步你会做什么?


A. 安放植入式心律转复除颤器(ICD)

B. 电生理检查和导管消融

C. 使用I类或III类口服抗心律失常药物治疗后出院

D. 口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂后出院


心电图分析


诊断:流出道室速


答案:B


该患者表现为反复出现的症状性单形性室速,提示为流出道起源。对症状严重的患者,电生理检查进行解剖学定位异常节律和消融治疗是首选策略。可以考虑药物治疗;但由于药物治疗的疗效有限且各不相同,其不良反应也各不相同,因此优选成功率较高和并发症发生率较低的电生理检查和消融。


流出道室速(OTVT)是特发性室速的一种单形性亚型,患者无潜在结构性心脏病、代谢异常或心脏离子通道病。右室流出道(RVOT)室速占OTVT患者的约80%,大多起源于RVOT肺动脉瓣下室间隔前上部。另外20%是左室OT(LVOT)室速,其通常来自主动脉根部的主动脉窦区域。体表心电图电轴向下(inferior axis)、左束支传导阻滞图形和胸前导联R波V4移行或移行晚,提示RVOT室速;而电轴向下、右或左束支传导阻滞图形和胸前导联R波V2移行或移行早,提示LVOT室速。尽管根据体表心电图结果可以区分LVOT和RVOT,但可通过电生理检查电解剖标测进行明确定位。


心电图显示正常窦性心律(电轴正常和窄QRS波)介导的单形性宽QRS波心动过速。随着单形性宽QRS波心动过速发展,观察到新出现左束支传导阻滞图形、电轴向下(II、III和aVF导联)和胸前导联R波V3移行(R波与S波振幅的比值为1)。


反复单形性室速,应如何治疗?


OTVT的治疗决定于症状出现频率和严重程度,包括药物治疗和/或导管消融。可通过刺激迷走神经和阻断药物(如腺苷、β受体阻滞剂、维拉帕米)紧急终止。预防药物包括IA、IC和III类抗心律失常药物,β受体阻滞剂和维拉帕米。导管射频消融可早期用于治疗(成功率> 90%,RVOT第一年复发率为5%),适应证包括症状严重或药物治疗无效、心肌病或年龄较轻,以及希望避免长期药物治疗的患者。特发性室速预后良好,但症状可降低生活质量,如果室性早搏(PVC)负荷高,患者可能有患心肌病的风险。


患者预后


患者频发PVC,可用于CARTO 3三维电解剖标测系统(Biosense-Webster)进行标测。起源定位于主动脉根部右侧和无冠窦交界处的LVOT。导管射频消融成功;电生理检查结束时,室速不可诱导,在接下来的24小时内,通过遥测,患者无室速或PVC复发。


参考文献:

[1] Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: a clinical approach. Pacing Clin Electrophysiol. 1996; 19(12 pt1): 2120-2137.

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[4] Joshi S, Wilber DJ. Ablation of idiopathic rightventricular outflow tract tachycardia: current perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16(suppl 1): S52-S58.

[5] Aliot EM, StevensonWG, Almendral-Garrote JM, et al; European Heart Rhythm Association (EHRA); Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC); Heart Rhythm Society (HRS); American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA). EHRA/HRS expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm. 2009; 6(6): 886-933.

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[7] Mora G, Romero N, van Rendon. Tachycardiomyopathy a rare manifestation of left ventricular outflow tract tachycardia: treatment with radiofrequency catheter ablation. Indian Pacing Electrophysiol J. 2013; 13(1): 38-42.


医脉通编译自:Derbas LA, Yousuf OK, Kureshi F. Wide Complex Tachycardia and Syncope in a Middle-Aged Woman. JAMA Cardiol. Published online November 07, 2018.

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