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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者岁男性有血脂异常和吸烟史因出现压迫性胸痛和大汗小时就诊测量导联心电图时他的疼痛持续但不太严重初始心电图如图所示图初始导联心电图应诊断为段抬高型心肌梗死还是非段抬高型心肌梗死罪犯血管是哪条心电图分析初始心电图特征为点处段上斜型压低和

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


患者60岁男性,有血脂异常和吸烟史,因“出现压迫性胸痛和大汗2小时”就诊。测量12导联心电图时,他的疼痛持续但不太严重。初始心电图如图1所示。


这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?

图1  初始12导联心电图


应诊断为ST段抬高型心肌梗死,还是非ST段抬高型心肌梗死?罪犯血管是哪条?


心电图分析


初始心电图特征为J点处ST段上斜型压低,II、III、aVF和V4~V6导联中T波正向对称,aVR导联中ST段抬高。急诊医师未将心电图结果等同于ST段抬高型心肌梗死,而是按非ST段抬高型心肌梗死启动治疗,包括阿司匹林和静脉注射硝酸异山梨酯和普通肝素。虽然治疗后症状好转,但疼痛并没有完全消失。入院10小时后行冠状动脉造影,显示右冠状动脉(RCA)近端闭塞,左前降支(LAD)间隔支血流Rentrop 2级。支架植入后,患者的症状完全消失(图2)。


这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?

图2  冠状动脉造影。A,冠状动脉造影显示RCA近端闭塞;B,行经皮冠状动脉介入治疗;C,支架植入术后冠状动脉造影显示为右优势型冠状动脉。


肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值水平升高(CK 4168 U/L,CK-MB 485 U/L)。令人惊讶的是,尽管RCA急性完全闭塞,但在心肌梗死早期并没有记录到明显的ST段抬高。但是,入院32小时后的心电图显示,II、III和aVF导联出现异常Q波和T波倒置(图3)。放大初始心电图(仅II导联和aVR导联)如图4所示。入院7天后行心脏磁共振成像(CMR)。脂肪饱和的T2加权图像(图5A)显示下壁水肿,与钆延迟增强图像一致(图5B)。


这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?

图3  虽然心肌梗死早期反复心电图评估未见明显的ST段抬高,但在II、III和aVF导联中出现异常Q波和T波倒置。


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图4  对图1心电图进行放大(仅II导联和aVR导联)。心电图表现为II导联的J点(大箭头)处ST段上斜型压低和对称的正向T波(小箭头)。在aVR导联中观察到ST段抬高(箭头)。


这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?

图5  CMR。入院7天后,脂肪饱和的T2加权图像(A)和钆延迟增强(B)显示高信号,对应于急性下壁透壁性心肌梗死。


De Winter等报道了类似的心电图发现,并将其作为“一种新的LAD近端闭塞心电图标志”。少数(2%)症状性LAD动脉闭塞的心电图表现为J点处ST段上斜型压低,在胸前导联继而形成高耸的T波。在各诊断研究中,该图形具有95%~100%的阳性预测值。


导致这种心电图图形的病理生理机制尚未阐明。可能的解释是,浦肯野纤维解剖变异导致心内膜传导延迟。另一种解释可能是,ST段抬高缺失可能与缺血性ATP耗竭导致细胞膜ATP敏感性钾通道激活缺失有关。一些学者提出,侧支血供可能保护心肌免受透壁缺血的影响并阻止了ST段抬高;而另一些人则提出,透壁缺血面积太大以至于产生的损伤电流未传导至胸前导联,只传导至aVR导联。


本病例中,下壁导联ST段特征性改变与RCA急性完全闭塞相关,其外观类似于de Winter LAD图形。CMR证实了急性下壁透壁性心肌梗死。据我们所知,目前尚无类似de Winter LAD心电图特征的RCA完全闭塞的报道。临床医生应该认识到这种新的RCA闭塞模式,它等同于ST段抬高型心肌梗死,需要进行紧急再灌注治疗。


参考文献:

[1] de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, et al. Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008; 359: 2071–2073.

[2] Goebel M, Bledsoe J, Orford JL, et al. A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr. Am J Emerg Med. 2014; 32:287. e5–287.e8.

[3] Morris NP, Body R. The de Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. Eur J Emerg Med. 2017; 24:236–242.


医脉通编译自:Katsuhiko Tsutsumi , Kengo Tsukahara. Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction?. Circulation. 2018; 138: 2715–2717.

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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
detector 2018-12-22 20:22
图三有T波倒置?
(来自 医脉通手机版 )
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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
shxmhb123 2018-12-22 08:51
学习了
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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
3542920 2018-12-19 21:33
学习
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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
2510788 2018-12-17 01:06
可以积攒一部分病历分析。
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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
3306261 2018-12-06 19:58
真没见过,学习了
(来自 医脉通手机版 )
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这是STEMI还是NSTEMI,你能分得清吗?
Keithen 2018-12-06 11:32
长见识了
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