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62岁女性,心肺复苏后仍然昏迷

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载岁女性因突然倒地意识丧失被送入急诊无脉电活动导致患者心脏骤停在心肺复苏后自主循环恢复但患者仍处于昏迷状态接受了气管插管患者年前有深静脉血栓病史但未接受长期抗凝治疗查体脉搏快速且不规律无颈静脉异常心肺查体无异常无外周水肿实验室检查结果肌钙蛋白心电图和经

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


62岁女性,因突然倒地、意识丧失被送入急诊。无脉电活动导致患者心脏骤停,在心肺复苏后,自主循环恢复,但患者仍处于昏迷状态,接受了气管插管。患者3年前有深静脉血栓病史,但未接受长期抗凝治疗。


查体:脉搏快速且不规律,无颈静脉异常,心肺查体无异常,无外周水肿。


实验室检查结果:肌钙蛋白T 2.41 ng/mL。心电图和经胸超声心动图(TTE)检查如下图。


62岁女性,心肺复苏后仍然昏迷

图1 心电图


62岁女性,心肺复苏后仍然昏迷

图2 经胸超声心动图


下一步需要进行什么检查?


A. 冠脉造影

B. 头颅CT

C. 肺部CTA

D. 经食管超声心动图


讨 论


患者心肌酶水平升高,心前导联ST段压低,TTE显示局灶性室壁运动异常,疑似心肌梗死。自主循环恢复后,可考虑进行冠脉造影。但TTE还显示了一些重要的特征,提示另一种诊断——室壁运动异常仅涉及室壁中段,没有累及左心室基底部或心尖部。这种“纺锤形”的心室收缩障碍与单个冠状动脉供血区不一致。结合患者表现和检查结果,首先考虑进行头颅CT检查,结果显示为弥漫性蛛网膜下腔出血(SAH)伴脑室扩散。


62岁女性,心肺复苏后仍然昏迷

图3 头颅CT可见弥漫性蛛网膜下腔出血


因此,诊断为神经源性应激性心肌病(Neurogenic stress cardiomyopathy,NSC)。


患者有深静脉血栓病史,如果发生肺栓塞也可能导致无脉电活动和新发房颤。但特征性TTE发现与这一考虑不符,因此肺部CTA不是首选。


神经源性应激性心肌病通常由下丘脑出血、缺血或水肿引起,刺激内源性儿茶酚胺释放,导致全身动脉(包括冠脉)广泛痉挛。颅内出血,特别是SAH,是NSC的主要原因。20%~30%的蛛网膜下腔出血患者会出现可逆的继发性心肌病和/或局部室壁异常,通常发生在出血第二天;可以突然出现左心室功能障碍并在数日至数周内自发改善。这类患者常并发致命性室性心律失常。


NSC与经典的应激性心肌病或Takotsubo综合征不同:Takotsubo综合征患者的左室运动障碍绝大部分以心尖部的运动异常为主,而NSC的室壁运动障碍多在基底部和室间隔中段,产生这种差异的原因尚不清楚。


SAH诱发的神经源性应激性心肌病容易误诊为心肌梗死,如果进行溶栓、抗凝或抗血小板治疗可能加重出血。血流动力学不稳定的患者,应避免使用儿茶酚胺类正性肌力和升压药物。α-肾上腺素能激动剂可用于维持外周血管压力和支持脑灌注。


该患者由于缺氧性脑损伤和不可逆的神经功能障碍,治疗目标变为“舒缓医疗”。作为器官捐献的候选人,她接受了连续的超声心动图检查,48小时内左心室收缩功能完全消失。心导管检查显示冠脉解剖正常。然而,由于她的心脏曾出现过短暂的左心室功能不全,最终没有成为心脏供体。


参考文献:

[1] Kan Liu, Megha Dogra. Comatose 62-Year-Old Woman Following Cardiopulmonary Resuscitation. JAMA Cardiol. 2018; 3(12): 1244-1245.

[2] Kamel Gharaibeh, et al. Neurogenic Stress Cardiomyopathy Precipitated by Acute Hydrocephalus after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit Care. 2018; 28(2): 239-242.

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