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一份来自运动员的心电图,你能从中看出什么?

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摘要:医脉通编译整理未经授权请勿转载患者为一名岁的运动员无明显病史因心悸发作到急诊室就诊患者无心血管危险因素也没有猝死或心肌病家族史会诊过程中患者无不适无发热心率次分呼吸频率次分血压体格检查发现左胸骨下缘有不连续的收缩期杂音随吸气而增加血常规检查结果正常静息心电图如图所示图

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


患者为一名40岁的运动员,无明显病史,因心悸发作到急诊室就诊。患者无心血管危险因素,也没有猝死或心肌病家族史。会诊过程中,患者无不适,无发热,心率45次/分,呼吸频率12次/分,血压135/62 mmHg。体格检查发现左胸骨下缘有不连续的收缩期杂音,随吸气而增加。血常规检查结果正常。静息心电图如图1A所示。


一份来自运动员的心电图,你能从中看出什么?

图1  A,静息心电图;B,心悸时的心电图


住院期间心悸复发,记录了第二次心电图(图1B)。在此期间,患者血流动力学稳定,无呼吸困难或晕厥。经胸超声心动图显示左室射血分数正常,无明显心脏瓣膜病,右心室心尖部运动障碍。


如果你是接诊医生,接下来要做什么?


A. β受体阻滞剂和植入式心律转复除颤器(ICD)治疗

B. 心动过速导管消融

C. 仅用β受体阻滞剂治疗

D. β受体阻滞剂和程序化心室刺激指导是否ICD治疗


讨论


第一次心电图显示了致心律失常性右室发育不良(ARVD)的所有主要特征:右胸前导联不完全右束支传导阻滞和T波倒置,QRS波延长,epsilon波(图2A)。同时还存在一度房室传导阻滞和QT间期明显延长。


一份来自运动员的心电图,你能从中看出什么?

图2  A,图1A所示12导联心电图的V1~V4导联,星号表示epsilon波;B,图1B中的V1和V2导联,箭头所示P波,提示室性心动过速伴房室分离


ARVD是一种进行性心肌病,其特征是心肌细胞被脂肪和纤维组织替代。主要以常染色体显性遗传方式遗传,涉及桥粒蛋白(间隙连接的组成部分)编码基因。由于参与了细胞间的通讯,一旦结构破坏就会导致电活动紊乱,这就形成了折返性室性心律失常的基础。该病首先影响右心室,尤其是所谓的发育不良三角(流入道、流出道和右心室心尖部);然而,目前已认识到左心室受累也非常常见。


ARVD的诊断标准已经制定和更新,应用影像学、组织学、心电图、遗传学和家族史标准将患者分为明确的、临界的和可能的诊断。Epsilon波是最具特异性的心电图表现,但报道较少,它反映了右心室纤维脂肪组织中缓慢传导区域的严重延迟去极化。胸前导联T波倒置的特异性较低,但最常见(75%)。在严重的和弥漫性ARVD中,也可以观察到QRS低电压。


第二次心电图表现为宽QRS心动过速伴房室分离(图2B),这是室性心动过速(VT)的特征。左束支的形态特征表明为右心室起源,其额面电轴向下(下壁导联QRS波正向)证明其源于上部。额面电轴向上(来自右心室的下半部分)更加说明是ARVD。基于这些发现,主要的鉴别诊断是特发性右室流出道心动过速,但基线心电图广泛异常和右心室局部运动障碍不支持这种假设。心脏磁共振成像证实了患者的心尖纤维脂肪浸润。


关于患者治疗,尽管证据相对有限,但在所有ARVD表型患者中,均推荐β受体阻滞剂作为首选药物治疗方法,同时避免竞技性体育运动。不推荐在健康基因携带者中预防性使用β受体阻滞剂。对于心脏骤停、持续性室速或重度右心室或左心室功能障碍者,建议植入ICD以预防心脏性猝死。在仔细考虑ICD治疗的风险-获益比之后,晕厥、非持续性室速和中度右心室或左心室功能障碍者,也可以考虑植入ICD;ARVD患者发生远期并发症的风险可能较高,尤其是心室检测逐渐恶化时。


在危险分层过程中使用电生理学检查仍存在争议。既往的一项研究发现,电生理学检查过程中,通过心内膜电生理标测对瘢痕区域进行识别和量化,可能为ARVD诊断(在临界或可能的情况下)和心律失常风险评估提供重要的附加价值,但目前不推荐作为常规评估工具。


最后,导管消融也是一种治疗方案,建议用于消除经最佳药物治疗后仍频繁发作的室速,可以改善患者的症状并防止ICD放电。对于血流动力学稳定性的单形性室速患者,在经验丰富的中心,消融可作为首选治疗方案,而不需要ICD支持(IIb类推荐)。然而,由于ARVD基质呈动态性,新发VT很常见,这使得患者随时间推移容易出现多个折返回路和新的致心律失常病灶。


因此,答案为A。


推荐阅读:

一文总结:致心律失常性右室心肌病临床影像学特点

致心律失常性右室心肌病(ARVC),可不能只记得Epsilon波


参考文献:

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医脉通编译自:Waldmann V, Combes N3, Marijon E. A 40-Year-Old Man With Palpitations. JAMA Cardiol. 2018 Jun 1; 3(6): 543-544.

一份来自运动员的心电图,你能从中看出什么?

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circledynasty 2019-01-28 21:12
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