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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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科学家承认讨论治愈艾滋病还为时过早

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摘要:每次看到科学家接近治愈艾滋病边缘艾滋病有望被治愈的新闻标题

  每次看到“科学家接近治愈艾滋病边缘”“艾滋病有望被治愈”的新闻标题,蒂莫西·雷·布朗都有种抑制不住的兴奋。作为全世界唯一一例被治愈的艾滋病患者,那种夹杂着庆幸和内疚的孤独感,已经纠缠了他整整9年。尽管大多数时候,这些吸睛无数的报道只会让他空欢喜一场,但这次似乎有些不同。

  据英国《泰晤士报》报道,牛津大学、剑桥大学、伦敦帝国理工学院、伦敦大学学院及伦敦国王学院等五所大学,联合开展了名为rivers的临床试验项目,尝试以一种新的疗法根治艾滋病。到目前为止,一名接受治疗的44岁伦敦男子血液中已完全检测不到hiv病毒。

  从1983年hiv病毒首次“现身”至今,人类已经与这个宿敌缠斗了数十年,却始终没有找到将其“斩草除根”的办法。如今,英国的科学家似乎正在接近病毒的“阿喀琉斯之踵”。若艾滋病病毒真的有望被人类征服,全世界3700万艾滋病患者的命运将为之改变。

  不过,哥伦比亚大学公共卫生中心主任斯蒂芬·莫尔斯指出,确认治愈艾滋病相当困难,因为它涉及对不同组织重复多次的测试,所谓的“突破性”治疗缺乏证据、问题重重。英国科研人员也承认,现阶段研究尚存在许多变数,讨论治愈艾滋病还有些为时过早。这场被寄予了太多厚望的hiv病毒阻击战,仍然胜负难料。

  追击艾滋病“看不见的病毒库”

  接受为治疗白血病而进行的骨髓移植手术后,险些在病魔掌下丧命的布朗惊喜地发现,困扰自己十几年的艾滋病竟然不治而愈。这个医学史上前所未有的奇迹,让布朗仿佛一瞬间从地狱被抛到了天堂,以至于他对“柏林病人”这个绰号,比自己的名字还感到亲切。

  和当初的布朗一样,rivers项目中第一位接受治疗的病人也对幸运之神的降临感到欣喜。他意识到,他在治愈自己艾滋病的同时,也将成为“这个伟大历史成就的一部分”。在几个星期前的血液检查中,研究人员发现这位44岁的伦敦社会工作者体内的hiv病毒已经彻底不见踪影。

  这听起来相当令人振奋,俗名“鸡尾酒疗法”的art疗法能够有效地杀死活跃的hiv病毒,阻止它复制蔓延,给了人体免疫系统恢复的机会,但无法将其彻底消灭。即使是在“鸡尾酒疗法”的强大火力下,这种耐心至极的“恐怖分子”也能够躲藏在免疫系统的t淋巴细胞中,将自己的dna完全与宿主融为一体并进入休眠,成为艾滋病“看不见的病毒库”,以此逃过免疫系统的“追杀”。被感染的t淋巴细胞可以“潜伏”多年并不断繁殖,一旦病人停止服药,就会立刻伺机大举反扑。

  人们已经意识到,由于价格高昂,给所有艾滋病病人终身服用art药物不切实际,能够接受“鸡尾酒疗法”的病人也只有不到一半。只有彻底清除人体内的hiv病毒,捣毁其潜伏的病毒库“老巢”,才能一劳永逸地治疗艾滋病。

  在这种情况下,一种试图根治而非压制hiv病毒的疗法逐渐成形,也就是英国科学家此次采用的“kick and kill”疗法。

  从3年前开始临床试验至今,rivers项目招募到的50名志愿者全部接受了传统疗法,其中治疗组的25人在6个月后开始服用通常用于治疗癌症的药物伏立诺他(vorinostat),以“唤醒”和激活体内沉睡的病毒库,并注射两种改善免疫系统的疫苗,帮助其识别并消灭被感染的细胞。控制组的另外25人则只接受传统疗法,用于和治疗组进行对照。

  英国国家卫生研究院临床研究基础设施办公室执行主任马克·塞缪尔斯告诉英国广播公司,这是“第一个严肃尝试完全治愈艾滋病”的实验,五大高校史无前例的合作取得了可观进展。无论这项开创性研究的最终结果如何,它终究给无数艾滋病病人带来了希望。

  “柏林病人”的成功是个无法复制的奇迹

  未来5年,英国科学家将继续在这一突破性治疗领域进行钻研。即使在最绝望的时刻,“柏林病人”的存在也始终意味着一丝曙光。毕竟,面对医学史上前所未有的强大敌人,人类也曾误打误撞地取得胜利。

  在“鸡尾酒疗法”问世前,艾滋病病毒始终是个令人闻之色变又束手无策的恐怖杀手,沉默地收割着数百万条生命。1995年,这种联合使用几种抗病毒药物的高效疗法,为黑暗的隧洞里蜗行摸索的人类点燃了第一支火把。

  迄今为止,“鸡尾酒疗法”已经帮助1000多万艾滋患者稳定病情,但它价格昂贵,要求坚持定时定量服药,还会对病人的肝肾产生难以承受的负担,在医疗水平较低的发展中国家明显效果较差,且无法彻底根治艾滋病。

  直到一只脚差点踏进坟墓的布朗恢复健康,人类历史上才出现了第一例被治愈的艾滋病例。

  起初被建议接受骨髓移植手术时,布朗对这一方案拒不接受,他不愿意冒着死亡的危险去做一只小白鼠。柏林查理特医院的格罗·胡特尔医生也承认,病人当时活下来的可能性只有5%。但在步步紧逼的癌细胞面前,他不得不妥协。

  那是在2006年,接受艾滋病治疗十几年后,布朗一次骑自行车时突然感到极端疲惫,送到医院后被诊断出患有急性淋巴细胞白血病。接连三次化疗失败,严重的并发症几乎让他命悬一线。

  考虑到患者原有的病情,胡特尔医生从60多位候选人中,精心选择了一位非常特殊的捐赠者——一个天然对hiv病毒免疫的男孩。

  由于ccr5基因编码区缺失,他无法合成ccr5细胞膜蛋白,而缺了这个必不可少的“左膀右臂”,hiv病毒根本无法攻城略地、入侵细胞。这种起源于中世纪的基因突变,可能是在应对鼠疫或天花的过程中产生,只有约1%的北欧人从祖辈身上继承了这种珍贵的“免疫基因”。

  2007年和2008年,布朗接受了两次骨髓干细胞移植。手术比所有人预期得都要成功。

  更令人惊喜的是,在停止鸡尾酒疗法治疗3个月后,血液检测表明他体内的hiv病毒已经彻底消失。到2007年年底,他已经能够和常人无异地回到办公室和健身房,艾滋病病毒至今仍未“卷土重来”。

  “在这个大家甚至不敢大声提到‘治愈’二字的领域里,这绝对是个振聋发聩的发现”。当布朗宣布被治愈时,路透社在一篇报道中写道。

  研究人员指出,有三种不同的因素的单独或共同作用,可能使布朗摆脱hiv病毒。一是在骨髓移植准备过程中的x光检查和化疗摧毁了他的免疫系统,进而杀死了沉眠其中的hiv病毒。二是发生了移植物抗宿主病,新免疫系统对原有的t淋巴细胞发起了攻击。第三种可能,则是骨髓干细胞供体身上有罕见的基因突变。

  发生在“柏林病人”身上的奇迹,仿佛给全球医学界打了一针兴奋剂。科学家们以各种不同的方式,争相踏上了这条隐约通往终点的道路。

  2013年7月,两名同时患有癌症和艾滋病的“波士顿病人”接受骨髓移植治疗,在停止服用art药物后没有在血液中检测到hiv病毒,医生判断他们的艾滋病可能被治愈了。但仅仅到6个月后,病毒就开始大规模反扑。

  同一年,被称为“二号病人”的明尼苏达州男婴,接受了当初为布朗捐献骨髓的供体移植,试图以同样的方式重现布朗的奇迹。但次年7月,科学家发现男孩血液中hiv病毒显著增加。

  美国埃默里大学免疫学家圭多·西尔维斯特带领的团队,则致力于研究辐照对消除hiv感染细胞造成的影响。他们将造血干细胞移植到感染猿猴免疫缺陷病毒(siv)的恒河猴体内,并使其暴露于高剂量的辐射中。但试验结束后,猕猴体内的病毒数量很快迅速反弹。

  当初轰轰烈烈开展的实验一个个黯然收场,科学家终于无奈地意识到,无论是否存在成功的可能性,骨髓干细胞移植都不会成为人类探索艾滋病治疗的最终答案。这种手术实施难度大,潜在的危险性很高,寻找匹配的供体更是无异于大海捞针。正如加州大学旧金山分校的保罗·沃尔伯丁所说,“柏林病人”的奇迹是个引人入胜的故事,但它不是个可以广泛借鉴的病例。

  这个结论让布朗感到难过。尽管体内的hiv病毒已“一去不返”,但他始终将自己当做艾滋病群体中的一员,“不会有任何其他身份”。他深知自己的幸运,但抛弃同伴独善其身的愧疚感,多年来始终蚕食着他的内心,“我不想成为唯一被治愈的艾滋病病人”。

  “我永远不会停下脚步,直到艾滋病被治愈”

  直到今天,世界各地的实验室里仍然保存着布朗数以百万计的血滴、dna和组织样本,供科学家研究。他还成立了以自己名字命名的基金会,利用“柏林病人”的名望与科研机构合作探索治疗艾滋病的最前沿。

  寻找适合所有人的艾滋病治疗方案,已经成为布朗生命中最重要的使命。老天让这张“超级彩票”砸中了他,他就得用这笔财富来帮助别人。他渴望自己的故事能给数千万人带来生的希望。

  这些年来,他已经见证过太多次希望的诞生与破灭。

  出生于2010年的“密西西比婴儿”,曾让布朗燃起最强烈的希望。一位从未接受产前检查的母亲诞下了携带hiv病毒的女孩,密西西比大学医学中心的儿科艾滋病咨询师汉娜·盖伊医生果断决定对她进行“鸡尾酒疗法”,直到医院18个月后与这位母亲失去联系。

  当母亲和孩子5个月后再次露面时,婴儿血液中的hiv病毒竟然消失了。这个病例的论文发表在《新英格兰医学杂志》上,在全世界掀起了兴奋的浪潮。一个新的假说诞生了——在感染早期进行干预治疗,可能以某种方式清除hiv病毒。

  然而,科学界的兴奋没能持续太久。两年之后,hiv病毒重新出现在了“密西西比婴儿”体内。有人绝望,也有人坚持这不过是前进过程中必然的曲折。布朗则仍然保持乐观,至少,面对错综复杂的艾滋病治疗,科学家已经学会了坚韧和防范虚假的希望。

  这一次还没等到来自英国五所高校的好消息传遍互联网,怀疑的论调就已经铺天盖地。

  和大多数怀疑论者一样,英国艾滋病慈善机构特伦斯·希金斯信托组织的医学总监迈克尔·布雷迪觉得,实验室的成果不一定能够在病人身上起作用,几个成功病例也并不意味着能够治愈所有艾滋病人。rivers项目的医学家们也承认,治愈艾滋病“还有很长的路要走”。

  在那位因为治愈的消息而被全世界关注的44岁病人体内,一场惊心动魄的艾滋病毒阻击战正在展开,但hiv病毒被“清扫”究竟能否表明“kick and kill”疗法奏效,还得等到研究人员停用传统疗法后,持续观察病人体内是否有残存的病毒大规模反扑,并对所有志愿者的血样进行详细分析和追踪。在2018年试验结束前,恐怕很难将他视为和布朗一样幸运的“伦敦病人”。

  此外,50名志愿者都是艾滋病病毒感染初期病人,他们体内的病毒数量少,免疫系统功能尚未遭到病毒反复破坏,新疗法能够最大限度地发挥作用。

  在英国广播公司看来,面对以最谨慎的态度解读结果,以最大的努力拥抱希望,试图将艾滋病病人从每天服药的“牢笼”中解放出来,似乎成了科学家没有宣之于口的默契。

  去年4月,美国国家卫生研究院宣布资助“kick and kill”疗法的临床治疗研究,以求彻底根除hiv病毒。挪威一家生物技术公司也曾利用这种疗法,成功减少了病人体内60%潜伏在免疫细胞中的hiv病毒。未来5年,英国科学家还将继续埋头钻研,直到拿出证据更充分的结果。

  对于布朗来说,这些努力都是一丝曙光,但也还远远不够。尽管新感染艾滋病病毒的人数自2001年以来下降了三分之一以上,但每年仍有200万人患病,艾滋病人群也正越来越被边缘化。

  “我发自内心和灵魂深处地知道,我不会是唯一的被治愈者。我们正在努力一劳永逸地打败这种可怕的疾病。”他说,“我永远不会停下脚步,直到艾滋病被治愈。”

  中国青年报·中青在线记者 高珮莙 来源:中国青年报 ( 2016年10月19日 11 版)

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