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实习医生日记之顽固失眠

实习医生日记之顽固失眠

今日去我院某教授跟门诊,有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼,不过今日可真的见识到了,特拍了一张照片:

实习医生日记之—妊娠剧吐

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刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。

实习医生日记之猪蹄脚

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组成 黄芪10克,党参(或太子参)10克,丹参10克,炒白术10克,薏苡仁15克,仙鹤草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益气活血,健运脾胃。主治 适用于治疗慢性萎缩性胃炎,或伴有肠上皮化生等

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宫颈癌疫苗打不打?要不要算个经济账?

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摘要:这几天一条标题为宫颈癌疫苗该不该打华大基因董事长汪建坚决反对的采访视频一石激起千层浪短短一分多钟里包含了汪建强有力的观点他和华大基因似乎一下子成为众矢之的去年疫苗在国内上市让只有少数人可以去香港接种的福利惠及到普通老百姓此话题更是一度成为热门但并没有一方作为强势观点胜出在网易健康曾举办的线下沙龙上知名大龚晓明北京协和医院妇科肿瘤医生主任医师谭先杰首都

  观点速读:

  1、接种了hpv疫苗后,女性依然需要21-64岁做宫颈刮片检查(或宫颈液基细胞学检查,即tct检查)。

  2、接种疫苗即使不能“一劳永逸”,但不是“五年重新打一次”那么绝对。

  3、从医学角度,检测、筛查和疫苗接种不存在相互替代的关系。

  新闻背景:

  这几天,一条标题为《宫颈癌疫苗该不该打?华大基因董事长汪建:坚决反对》的采访视频一石激起千层浪,短短一分多钟里包含了汪建强有力的观点,他和华大基因似乎一下子成为“众矢之的”。

  去年hpv疫苗在国内上市,让只有少数人可以去香港接种的“福利”惠及到普通老百姓,此话题更是一度成为热门,但并没有一方作为强势观点胜出。在网易健康曾举办的线下沙龙上,知名大v龚晓明,北京协和医院妇科肿瘤医生、主任医师谭先杰,首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科主任、教授白文佩也对此进行过激烈讨论。

  网易健康现将各方观点综合一番,以供聪明之人自行定夺。

  引起热议的视频里,汪建抛出这几个观点:

  1、个人坚决反对打,因为性价比低,很贵!三针4000块!还不包括来回路费!

  2、没必要打,因为5年需要重新打一次!

  3、不如早做筛查,筛查出后及时诊断、治疗,是更经济的预防宫颈癌的手段。

  4、早期检测50块一次,3年检测一次。

  5、外国人的疫苗很多和中国人的亚型不一样,不能信。

  正是这几个极具争议的点(大v@疫苗和科学形容“他竖了一个破绽百出的靶子”),让他受到多方讨伐。

  我们逐一分析一下:

  1、hpv宫颈癌疫苗,到底有多贵?那么多种,打贵的更好?

  网易健康从亲身经历者那里得知,“4000元”是之前的“香港价”,是一般内地人去香港公立医院接种九价hpv疫苗的价格(半年内接种三针)。不过据了解,现在4000元已经不够,需要5000-8000元。

  而在香港当地,这种疫苗在学校免费给学生接种。如果内地人在香港读书,接种疫苗还可以获得一定补助。在英美澳洲等国家,这种疫苗的普及程度和对外收费也差不多。

  而国内去年上市的二价、四价hpv疫苗(接种三针),分别需1740元(580元*3)和2340元(780元*3)。

  北京大学医学部免疫学系副主任、北京大学医学部生物医学实验教学中心副主任兼病原与免疫学综合实验室主任王月丹指出所谓“二价”、“四价”、“九价”,是指能预防亚型病毒的种类数目,二价就是预防2种亚型病毒,九价是预防9种,而已知的hpv有120多种亚型,中间还差着100多种呢!

  需要指出的是,尽管有局限和差距,但是16、18型hpv病毒的感染可以导致70%的宫颈癌,二价、四价、九价都可以预防这两种病毒,九价疫苗属于“升级版”,可以预防90%的宫颈癌。对于10%的剩下100多种,目前的疫苗尚不能抵御。

  下图为详情,九价疫苗已经阻断了绝大部分的病毒感染概率。

  2、五年要重新打一次吗?

  此言极有争议。

  目前hpv疫苗的产品说明书和宫颈癌预防指南中都没有建议五年接种一次,who的官方指南里也没有这条。网易健康在任何官方渠道和民间传闻里都没有找到。

  唯一可以作为这个观点的推断依据的是,有一个小样本的研究证明hpv疫苗至少有8年的保护期。

  王月丹介绍,因为第一批接种hpv宫颈癌疫苗的人还没有到宫颈癌的高发年龄,尚无大样本数据支持,所以更是“需要时间来证明”。他说:“从人体免疫学角度,hpv是一种灭活疫苗,免疫原性较弱,结合目前的hbv疫苗应用经验看,‘五年’的有效保护期也许不准确,但是人们理想中的‘获得终身免疫’的可能性并不大”。

  北京协和医院妇科肿瘤医生、主任医师谭先杰说:“由于hpv疫苗出现的时间不久,还属于新生事物,2007年以后才进入市场,到2012年的数据表明,疫苗接种以后5年抗体的效价是可以对抗病毒的感染的,2017年来自哥仑比亚和北欧的数据也表明,该效苗接种后效果的持续时间有10年,数学家们根据这些数据做出了一个数学模型的推论,应该50年没有问题,所以关于疫苗的年限而言,目前还没有结论,但是推论理论上应该是时间比较长,甚至可以达50年,需要时间的检验”。

  3、汪建提出的“用筛查替代疫苗”的观点靠谱吗?

  从经济学角度,商品之间因为存在“性价比”可以二选一或者多选一,但是从医学角度,筛查和疫苗接种却不是一个选择题。

  视频中提到的“早期检测”,这个概念很模糊,是指基因检测还是宫颈刮片检查、或宫颈液基细胞学检查,即tct检查呢?

  大v妇产科医生王玉玲在文章《宫颈癌疫苗不该打,因为做基因检测就能替代?没有的事!》指出,在没有hpv疫苗之前,我们进行宫颈癌的筛查,就是宫颈癌的二级预防,要做的检查是tct检查和hpv的基因检测。如果查到hpv基因,说明已经感染了。她认为,不管是tct还是hpv dna检查,都属于二级预防的范畴,无法替代作为一级预防措施的疫苗。

  这里需要提一下“tct检查”,全称是“宫颈液基细胞学检查”,它是“宫颈刮片检查”的升级版。而宫颈刮片检查是who世界卫生组织建议21-64岁的妇女每隔几年检查的重要项目,它使子宫颈癌的死亡率至少降低了70%。

  而近年来,临床上发现宫颈刮片检查漏诊率较高,则在医院里,一般由宫颈液基细胞学检查,即tct检查担此筛查重任。

  美国妇产科医师协会(acog)推荐的筛查指南如下:

  这里还有一个问题,那就是即使是接种过hpv疫苗的女性,也依然需要遵循的筛查建议,同未接种疫苗的女性一样,遵照年龄段进行筛查。

  说白了就是这疫苗,你打或者不打,到了年龄都需要接受检查,因为疫苗不能保证百分百,即使它已经将你患病的概率极大程度的降低,但离“高枕无忧”还差一步之遥。

  于是第4点,如果汪建在采访里说到的“早期检测”是指宫颈刮片检查,那50块是可以满足的,是一个很便宜的项目,有一些社区医院还可以免费做检测。

  如果是宫颈液基细胞学tct检查,一般是200-300元。

  而做基因检测,价钱很可能没这么亲民。

  5、外国人的疫苗很多和中国人的亚型不一样?

  针对这一点北大深圳医院妇产科副主任医师刘淼(大v@淼哥故事会)给出这样一个解释:

  “我国严格控制hpv疫苗上市,是非常正确的,橘生于淮南则为橘,生于淮北则为枳。

  有大样本流行病学研究表明:在中国人群中,感染率最高的高危型hpv病毒还包括hpv52和hpv58。

  可以这么理解,在欧美能预防70%宫颈癌的二价疫苗,在中国的效果会打折扣。”

  上图告诉我们,hpv疫苗对男性也有用,也就是说,男女都应该打。防病占比如下:

  宫颈癌疫苗到底要不要打?

  ——其实很简单:打了比没打好,打了能预防很多病毒,但打了也别指望一劳永逸、高枕无忧。

  谭先杰在接受网易健康采访时,谈及hpv病毒和疫苗,他表示:“感染人乳头瘤病毒并不一定会患上宫颈癌,hpv病毒是宫颈癌的一个必要重要条件,但并不是因果关系。

  他说,在美国或欧洲的发达国家,hpv疫苗从2007年之后就进入了国家的免疫计划。国外医生的建议是,对那些9岁到26岁的没有性生活的女性免费提供这种疫苗,旨在用最少的钱办最大的事至于你自己是不是需要注射hpv的疫苗,很多专家认为即使已经有过了性生活、甚至你是感染了hpv病毒后都又自然清除或通过治疗以后清除的,都可以再注射疫苗。”

  他还特别指出:“韩国的一项研究表明,对于这些已经感染hpv病毒治好了或者宫颈病变治好了的病人,注射hpv疫苗可以减少病变的复发和hpv的再感染,从另外一个角度而言,理论上人体自身感染hpv病毒是一个细胞免疫的过程,产生的抗体底度很低,不足以对抗再次感染,而通过疫苗注射后产生的抗体底度是自然感染后的几十倍,足以对抗下次的同一型别的感染。”

  所以,谭先杰主任的观点是“并不是所有的女性都要注射hpv疫苗,但如果条件具备或者经济情况允许是可以选择注射的。”

  淼哥的观点则是:

  “1、hpv疫苗,越早接种越好;hpv疫苗,价数越多越好;hpv疫苗,男女都需要接种;

  2、用过二价疫苗,如果有钱有意愿,可以再用九价;同价疫苗,目前认为“长期”保护,无需反复接种;

  3、最佳接种年龄是9到16岁,其他年龄也可接种,阳性也可接种;hpv疫苗,接种年龄没有上限,有无性生活没有关系;

  4、疫苗对宝宝有无影响,目前没有太多数据证实,但妊娠期建议不要用,全程接种完一个月后可以妊娠;

  5、hpv持续阳性才有危险,9到15个月自然清除率85%以上,无需过度恐慌;

  6、接种hpv疫苗后,仍需做防癌筛查,不是一劳永逸;

  7、药物治疗,目前普遍认为无效,但保持好心情、增强抵抗力认为有效。

  最后,我们罗列一些数字:

  如果在内地注射二价hpv疫苗,花费580*3=1740元(抵御约70%的宫颈癌)。

  如果在内地注射四价hpv疫苗,花费780*3=2340元(抵御约70%的宫颈癌)。

  如果去香港注射九价hpv疫苗,疫苗花费5000-8000元(现在的市场价),半年内3次(抵御约90%的宫颈癌)。

  中国每年新增病例约13.5万,每年宫颈癌新增病例占全球28%以上,8万人因此死亡。

  hpv疫苗接种到体内,诱发自身产生强烈的体液免疫反应,产生的抗体底度通常是自然感染的几十倍。

  能获得hpv疫苗保护的人群年龄是9-45岁,最佳接种年龄是11-12岁。

  21-65岁,3年一次tct检测或30-65岁每5年做一次hpv检测联合宫颈细胞学检查,需要至少3700元(无论是否接种疫苗,都应该定期检查)。

  那么,宫颈癌疫苗打还是不打?打哪个?聪明的你,心里有数了吗?

  延伸阅读:

  揭秘妇科谜团之三:每个女性都需要注射hpv疫苗?

  家门口就能接种hpv疫苗 你打还是不打?

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